糖尿病肾病是糖尿病患者较为常见的微血管病变之一，也是目前引起终末期肾病最常见的病因之一。
伴随着糖尿病患病的患者数量不断增加，糖尿病肾病的防治工作刻不容缓。今天不妨听听来自天津大学泰达医院的李青教授的精彩讲解，重新认识这一种综合征吧。
糖尿病肾病（DKD）起初是由美国NFK-KDOQI首次建议用DKD概念取代糖尿病肾病（DN），2014年美国糖尿病协会（ADA）指出DKD是由糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病（CKD）。
DKD是指由DM引起的CKD。主要包括肾小球滤过率（eGFR）低于60mi/min・1.73m2或尿蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。DKD也是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因，全球约有30-50%的ESRD是由DKD导致。
*左图单位：百万[1]
在我国DKD已经超过慢性肾小球肾炎，成为我国CKD主要原因[2,3]。发达国家中，约1/3的他们那患者发生糖尿病肾脏病，糖尿病肾脏病是导致肾衰竭的主要原因[4]。
糖尿病患者肾小球显示动脉透明变性，系膜扩张，胶原沉积，基底膜增厚，足细胞减少和肥大，白蛋白尿，冠状上皮萎缩，活化的肌成纤维细胞和基质积累，炎性细胞汇集和毛细血管稀疏。
目前DKD的发病机制众说纷纭，但主要集中在3个方面：代谢紊乱、血流动力学改变和炎症因子的综合作用[5]：
图 DKD发病机制图解
促成DKD的发生因素众多，主要总结有以下3个因素：
个体差异：男性、年龄、吸烟、体重指数（BMI）、遗传；
糖尿病相关：血糖、病程、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变；
脑血管病（CVD）危险因素：血压、尿酸、蛋白尿、肾功能下降、脂代谢紊乱。
其中在上述的危险因素中，可改变因素有：蛋白尿、高血糖、高血压、高血脂、尿酸及肾小管标志物。其中蛋白尿是2型糖尿病（T2D）患者死亡的独立危险因素。
图 随访中发现，尿蛋白越多，死亡率越高[6]
因此，可通过减少尿蛋白，降低延缓T2D患者的肾病进展。其次高血糖是糖尿病肾脏病的启动因子，降低血糖和血压可显著降低肾脏疾病的发生风险[7]。
此外，胆固醇水平升高，肾功能异常发生风险增加[8]，相关荟萃分析结果：他汀显著减少eGFR 降低风险：非透析的CKD患者中，他汀治疗也能显著降低蛋白尿[9,10]。
俗话说的好，防患于未然。防范DKD的出现，不仅要控制好上述的可改变因素，还需要及时对所有DM患者进行筛查，建议DM患者每年常规进行糖尿病肾脏病筛查：
- 筛查应包括：尿白蛋白肌酐比值（ACR）+血清肌酐和eGFR。
筛查过程中注意事项：
- ACR增高时应排除泌尿道感染、高糖、创伤等各种应激状态，并在接下来3-6个月收集2次晨尿标本重复检测；
- 3次检测中至少2次符合标准方可诊断（微量白蛋白尿：ACR 30-300mg/g 大量蛋白尿 ACR大于300mg/g）。
其中，在留取微量蛋白尿时应注意一些细节：
1.ACR点尿：同一个个体ACR的随机性变化可达40%，需反复测定；
2.首选晨尿，活动、进食后干扰多；
3.同步留取尿常规。除外尿路感染、血尿等其他对ACR影响较大的情况；
4.24小时内剧烈活动、感染、发热、尿路感染、明显高血糖、充血性心力衰竭等，均可导致阳性结果；
5.排除上述干扰因素后，单次ACR阳性者需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值方可诊断。
李青教授在会上提出的流程图如下：
图 微量白蛋白尿诊断流程图
由于DKD最终可导致CKD的出现，按照eGFR分期，DKD有以下的病变分期：
图 肾小球滤过率GFR分期图[14,15]
李青教授指出：使用eGFR来进行DKD分期也有一定的优势，包括 以下3个方面：
1.部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经出现eGFR下降；2.根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行CKD分期；3.直接测定GFR，虽然是诊断的重要标准，但复杂性高难以推广，eGFR可推广取代。目前多部指南推荐使用CKD-EPI、MDRD公式作为eGFR的评估方法[13,16]。肾活检是所有肾脏疾病的黄金诊断标准，DKD也不除外。当无法满足DKD诊断条件时建议诊断为DM合并CKD，非DKD的转归与DKD不同，必要时进一步活检明确。当有这些情况时可考虑行肾活检：
1.无糖尿病视网膜病变（DR）；
2.GFR较低或下降过快；
3.蛋白尿急剧增多或肾病综合征；
4.顽固性高血压；
5.出现活动性尿沉渣；
6.其他系统性疾病的症状或体征；
7.肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）开始治疗后2-3个月内GFR下降超过30%。
需要注意的是，并非糖尿病患者出现蛋白尿就一定时DKD因素所导致，李青教授强调道。
1.G1-2A2期，且无DR时，此时的尿白蛋白排泄的升高常由非肾脏因素所导致，如血管内皮、血压、胰岛素抵抗、饮食及血糖因素；
2.G3a-5A1期的DKD患者，正常白蛋白尿DKD患者，典型的糖尿病肾小球病理改变在此类患者中较G3a-5A2-3期患者更少见，而肾小管肾间质及血管病变反而更为常见，提示年龄、血压等其他因素也可能与之相关。
糖尿病+CKD是否考虑为DKD，应该从这几个方面考虑：病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功能下降的程度及是否合并其他糖尿病微血管并发症。
图 *以上仅是经验考虑，鉴别及诊断仍需肾活检等黄金标准检查
DM+CKD存在这些情况可诊断为DKD：
1.存在大量蛋白尿；
2.存在DR+微量白蛋白尿/CKD；
3.T1D病程超过10年+微量白蛋白尿。
图 DKD诊断流程图
通过李青教授的精彩授课讲解，对于DKD的防治不仅仅在血压血脂、血糖等指标的调控上，还需对DM群体强调筛查和临床全面评估的重要性。毕竟，两条腿，才能走的更远。
[1]国际糖尿病联盟，糖尿病地图（第8版2017年）
[2]Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 31;377(9):839-848. doi: 10.1056/NEJMoa1616011.[3] Agarwal R, Anker SD, Bakris G, et al. Investigating new treatment opportunities for patients with chronic kidney disease in type 2 diabetes: the role of finerenone. Nephrol Dial Transplant. 2022 May 25;37(6):1014-1023. doi: 10.1093/ndt/gfaa294.[4]Zhang L, Long J, Jiang W, et al. Trends in Chronic Kidney Disease in China. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375(9):905-6. [5]Reidy K, Kang HM, Hostetter T, et al. Molecular mechanisms of diabetic kidney disease. J Clin Invest. 2014 Jun;124(6):2333-40. [6]Gall MA, Borch-Johnsen K, Hougaard P, et al. Albuminuria and poor glycemic control predict mortality in NIDDM. Diabetes. 1995 Nov;44(11):1303-9.[7]Muskiet MH, Smits MM, Morsink LM, et al. The gut-renal axis: do incretin-based agents confer renoprotection in diabetes? Nat Rev Nephrol. 2014 Feb;10(2):88-103. [8]Schaeffner ES, Kurth T, Curhan GC, et al. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. J Am Soc Nephrol. 2003 Aug;14(8):2084-2091. [9]Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, et al. Statins for improving renal outcomes: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol. 2006 Jul;17(7):2006-16. [10]Zhou Y, Xu D, Wu L, et al. Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2011 Oct;396(7):1109-17.[11]中华医学会内分泌学分会，中国成人糖尿病临床诊断专家共识[J]，中华内分泌代谢杂志，2015;31(5):379-385[12]American Diabetes Association,9,Microvascular complications and foot care[J],Diabetes Care,2016,39(Supplment 1):S72-S80[13]中华医学会糖尿病学分会，糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J]，中华糖尿病杂志，2014;6(11):792-801[14]de Boer IH, Rue TC, Hall YN, Heagerty PJ, Weiss NS, Himmelfarb J. Temporal trends in the prevalence of diabetic kidney disease in the United States. JAMA. 2011 Jun 22;305(24):2532-9. [15]Dwyer JP, Parving HH, Hunsicker LG, Ravid M, Remuzzi G, Lewis JB. Renal Dysfunction in the Presence of Normoalbuminuria in Type 2 Diabetes: Results from the DEMAND Study. Cardiorenal Med. 2012 Feb;2(1):1-10. [16]中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J],中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67
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