糖尿病患者任何部位骨折风险增加20%，我们该如何应对？
近年来，糖尿病与骨质疏松共病话题备受关注。糖尿病是骨质疏松症的危险因素之一，可通过多种途径影响骨代谢，严重的骨质疏松症可引起骨质疏松性骨折，而骨质疏松性骨折可致死致残，使患者生活质量明显下降。
5月17-19日，由中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会主办的2019中国药品评价高峰论坛（CDEF 2019）在龙城太原如期举行。来自山西大医院的郗光霞教授为大家带来了糖尿病与骨质疏松的学术报告，并从糖尿病与骨质疏松现状、共病发生机制及共病管理建议等方面分享了精彩观点。
郗光霞教授
全球每3秒就有一起骨质疏松骨折，
糖尿病与骨质疏松共病形势不容乐观！
最新中国糖尿病流行病学数据显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者人数约为1.14亿，总体患病率已高达10.9%，是全球T2DM患病人数最多的国家。同时，中国骨质疏松流行病学数据发现，我国50岁以上人群总体患病率为15.7%，患者人数超过7000万。
骨折是骨质疏松最严重的并发症，2013年国际骨质疏松基金会（IOF）报告表明，全球每3秒钟就会发生一起骨质疏松骨折，约50%的女性和20%的男性会在50岁之后遭遇首次骨质疏松骨折，而且50%的初次骨质疏松骨折者会再次骨折，由此引起的长期卧床致死率为20%，永久性致残率为50%。
糖尿病患者并发骨质疏松，无疑是雪上加霜。一项根据12个研究报告的Meta分析显示，相较于无糖尿病患者，T2DM患者任何部位骨折风险可增加20%［RR 1.2（1.0-1.5）］，髋部骨折风险增加更是高达70%［RR 1.7（1.3-2.2）］。另一项Meta分析同样发现，T2DM增加16%椎体骨折或37%足部骨折风险。
不仅如此，骨质疏松骨折患者如果得不到有效治疗，两年内发生多次骨折的风险还会继续增高。骨折后患者的相对死亡风险将显著增加，其中髋部和椎体骨折后死亡风险分别增加6倍、8倍。
糖尿病发生骨质疏松和骨折的机制尚未完全阐明，可能涉及多方面影响因素。
首先，T2DM是骨折新增的独立危险因素，尽管糖尿病患者的骨密度正常或升高，但骨折风险仍然升高，其跌倒风险升高或为主要原因之一：
· 糖尿病患者常并发神经病变，随之出现步态与站立不稳的症状；
· 糖尿病患者发生视网膜病变，如视网膜血管脆弱、变形，导致视力丧失和失明；
· 糖尿病患者低血糖时，可能造成无力、疲倦、视力受损和眩晕；
· 糖尿病患者葡萄糖代谢改变、外周神经病变和胰岛素抵抗可能导致肌肉质量和力量丧失。
其次，糖尿病患者存在成骨细胞功能低下、骨转换标志物水平紊乱、骨小梁评分低、骨质量差等问题。由于胰岛素对成骨细胞正常生理功能具有调节作用，胰岛素缺乏时成骨作用减弱，可导致成骨细胞功能受损、骨转换率降低、骨形成减少；而长期高血糖使得糖基化终末产物直接结合在胶原上，可引起胶原糖化。
另外，各种降糖药物治疗可能也会对骨代谢产生影响。
糖尿病与骨质疏松共病管理需要内分泌科医生、骨科医生的共同努力，目前已有多个指南共识对糖尿病及骨质疏松共病提出指导意见：
· 美国糖尿病学会（ADA）指南认为，糖尿病患者的骨折预防策略与普通人相同，并推荐评估糖尿病患者的骨折病史和危险因素，避免使用噻唑烷二酮（TZD）类药物和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂；
· 美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会（AACE/ACE）共识强调，糖尿病患者应保持适当的锻炼，以降低跌倒和骨折的风险；
· 国际糖尿病联盟（IDF）指出，对于有糖尿病的老年人应评估跌倒风险，并提供患者教育和跌倒预防计划。
此外，中华医学会内分泌学分会、糖尿病学分会和骨质疏松和骨矿盐疾病分会也联合制定了《糖尿病患者骨折风险管理专家共识》（尚未正式发布），该共识主要就如何评估糖尿病患者的骨密度和骨质量、降糖治疗对骨代谢的影响，以及如何对糖尿病患者进行骨折风险管理进行讨论。此次会议中，山西医科大学第一医院董进教授为大家解读了共识中的亮点内容。
董进教授
糖尿病患者骨折风险的综合管理
· 控制血糖是关键：平稳控糖、避免低血糖、减少糖尿病相关并发症；
· 仔细选用降糖药物：选择骨代谢影响较小或有骨保护作用的药物，绝经后妇女或高骨折风险的男性避免使用TZD药物，尤其避免联合使用磺脲类药物和TZD药物；
· 关注儿童青少年1型糖尿病（T1DM）患者的骨折风险：注意筛查T1DM患者其他自身免疫性疾病；
· 倡导健康生活方式：适度运动、均衡饮食、补充足够的钙和维生素D，减少钠盐摄入、戒烟，注意调整进食和胰岛素剂量，避免增加体力活动后跌倒等。
糖尿病患者骨质疏松药物的使用指征
· 应用双能X线吸收法测定（DXA）检测BMD；
· 具备以下情况之一者，需进行药物治疗：椎体或髋部骨质疏松骨折；DXA（腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3）BMD T值≤-2.5；骨量低下（-2.5＜T值＜-1.0），伴有骨质疏松骨折（肱骨上段，前臂远端或骨盆）；FRAX计算出的10年髋部骨折概率≥20%；
· 建议在采用FRAX工具评估糖尿病患者骨折风险时，将其中的类风湿关节炎替换为糖尿病。
骨质疏松药物在糖尿病患者中的疗效和注意事项
· 无论是骨吸收抑制剂，还是骨形成促进制剂对糖尿病患者都能起到降低骨折风险的作用；糖尿病患者的骨质疏松药物治疗，其基本使用原则、方法和疗程同原发性骨质疏松症。
· 糖尿病患者常患有不同程度的糖尿病肾病，也可能合并胃肠道并发症，应用抗骨吸收制剂前，需仔细评估糖尿病患者的肾功能，了解其胃肠道症状；糖尿病患者骨质量下降和骨转换减慢，考虑抗骨质疏松序贯治疗时，应该先骨形成促进剂治疗，随后予以抗骨吸收治疗。
总而言之，糖尿病和骨质疏松发病率较高，而且二者伴发非常常见，充分认识糖尿病与骨质疏松/骨折共病的现状和形势，在重视糖尿病的同时警惕骨质疏松的发生，对于延长患者生命、改善患者生活质量具有重要意义。
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