朱大龙教授：糖尿病并发症的早防早治

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糖尿病作为一种慢性疾病，为何会发生并发症？

当前公众对糖尿病的知晓率有所提升，但对其危害性还认识不足。糖尿病的并发症可分为急性和慢性两种，前者包括酮症酸中毒、严重低血糖、高渗昏迷等。一旦发生急性并发症，患者需即刻就医。对急性并发症进行早诊断能避免死亡风险。但如果患者伴有多器官损害，会直接影响其生存预后。

慢性并发症是最常见的糖尿病并发症，主要由大血管或微血管病变引发，前者包括心脑血管病变和下肢血管病变，以节段性病变为特点，因此往往需要置入多个支架。微血管病变一般有3种，第1种是视网膜病变。在早期的眼底微血管瘤阶段，患者没有任何症状，但通过免散瞳眼底照相即可发现。当出现视力下降后再去筛查，这时往往已有玻璃体出血或视网膜脱离，因此2型糖尿病患者要重视眼病的早诊断、早筛查。

第2种微血管并发症是肾脏病变，可通过检测尿液的微量白蛋白尿、微量白蛋白尿与肌酐的比值进行早筛查，再通过估计肾小球滤过率(eGFR)判断肾脏损害到了哪一期。终末期肾病、尿毒症是肾病损害的最后阶段，需透析治疗。

第3种是神经病变，包括周围神经病变、植物神经病变以及中枢神经病变，表现为手脚麻木、心率减慢、心律失常、膀胱病变、胃肠功能障碍、脑认知功能障碍、痴呆等等。

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如何预防糖尿病并发症的发生？

首先要预防糖尿病的发生，对糖尿病前期人群进行早筛查，特别是高血压、肥胖、超重、血脂紊乱等高危人群。其次，对于确诊的2型糖尿病患者，需进行常规的并发症筛查。众所周知，改变生活方式、控制体重、血糖监测、降糖药物治疗、健康教育等手段均可有效减少糖尿病并发症的发生。

1型糖尿病大约占糖尿病人群的5%~8%。这类患者胰岛功能绝对缺乏，需终身胰岛素替代治疗，而且是基础胰岛素加餐时胰岛素治疗。妊娠糖尿病和基因突变所致的特殊类型糖尿病等也是临床中的重要类型，应加强筛查。

我国的糖尿病人群之所以日益庞大，与我国经济快速发展、人民生活水平明显提高相关。由于中国人大多对高热量饮食不耐受、运动量不够，因此将体重控制在正常范围对于降低糖尿病发病率至关重要。至于糖尿病确诊人群，只有正确治疗才有利于并发症预防。

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糖尿病患病10年，一定会有并发症？

1型糖尿病患病5年一定要筛查并发症，缩短至3年更好。2型糖尿病在确诊时即应进行并发症筛查。如果没有并发症，后续每年再筛查一次。一般而言，2型糖尿病患者在患病10~15年后，或多或少有一些并发症。血糖对大血管病变的影响时间较长，一般10~15年，但微血管并发症与血糖的线性关系更强。实际上，大血管病变的进展还受血脂代谢异常等影响，因此糖尿病患者的管理应是整体控制，包括体重、血脂、血压、血糖管理等。

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糖尿病患者在饮食及生活习惯方面的建议

除了白糖、蔗糖和甜饮料以外，糖尿病患者什么都可以进食，但要根据体重情况、疾病控制情况、合并症情况以及身体机能状态，综合考虑吃什么、吃多少量、什么时候吃。例如半两米饭的能量与200克西瓜相当，但由于水果升血糖速度较快，更适合在两餐之间、下餐之前或运动前进食。当空腹血糖过高时，出现酮症时，就不要进食水果，而应通过饮食、运动、药物等手段控制血糖。今后需要更多营养师介入到糖尿病的饮食管控中来。

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诸多糖尿病的并发症，哪个最凶险？

应该说所有的糖尿病并发症发展到了一定程度，都会致残致死。比如心脏的大血管病变引发的大面积心肌梗死会导致死亡。即便是部分心肌梗死或心绞痛也会危及生命，有些心律失常也有致死风险。脑出血或脑缺血等脑血管意外也有致死或致瘫痪风险。糖尿病性神经病变也有致残风险，如下肢循环障碍可能需要截肢等。

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糖尿病合并脑梗10年，另有系统性红斑狼疮，服用激素餐后血糖高，可有时候并不觉得饥饿，是怎么回事儿？

这种情况是比较复杂的，不清楚该患者的糖尿病是原发性的还是因激素治疗引起的继发性的。但无论是哪种情况，无论有没有饥饿感均应该加强血糖监测。总之，无论是哪种类型的糖尿病，血糖监测都是至关重要的，目前有毛细血管的血糖监测、连续血糖监测等。鉴于该患者患有红斑狼疮，应将其激素用量减低至最小有效剂量，在控制红斑狼疮的同时，尽量减少血糖波动。在此基础上，再加用一些降糖药，甚至胰岛素。

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空腹血糖5.1 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L左右，这种状态需要服药吗？

这种患者是不需要服用降糖药的。如果患者通过改变生活方式能达到血糖控制，就不用服药；如果是未进行生活方式改变得到的血糖结果，可以进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）判断是否是糖尿病，如果是的话，血糖控制到上述水平也是可以的。因为正常人的血糖波动也比较大，介于3.0~7.8 mmol/L之间，而2型糖尿病患者将餐后血糖控制到10 mmol/L左右即可。

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糖尿病肾病的患者，在治疗用药方面有什么选择？

大约有60%的中国糖尿病患者血糖控制不佳，因此在加强血糖监测的同时，应尽量选择不损害肾脏、不加重肾脏负担的降糖药物。目前的口服降糖药物总体对肾脏影响不大，均可用于降糖治疗。无论在肾脏损害的哪一期，利格列汀是唯一在整个治疗全程无需减量的二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂，除此之外的其他药物还有瑞格列奈和格列喹酮。糖尿病患者一旦出现肾功能损害，特别是到了3b期，即eGFR已经有明显下降了，就要尽量减少经肾脏排泄降糖药物的使用，如磺脲类和其他DPP-4抑制剂等。至于具体治疗方案，还需结合患者的血糖实际综合考虑。

当然，还有恩格列净、达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂药物也可以用于糖尿病肾病患者，但需要注意，若患者eGFR<45 mL/min/1.73m2时，不建议再继续使用。至于胰岛素的应用，速效胰岛素、普通胰岛素及胰岛素类似物无需减量，而中效胰岛素和长效胰岛素是需要减量的。总而言之，糖尿病肾病患者的治疗决策最好由临床医生根据患者的肾脏具体情况，权衡利弊综合进行。

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不同并发症的糖尿病人群在药物选择上是否有不同？

目前我们有几大类新降糖药物，如胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂有利于超重或肥胖患者的饮食控制，而SGLT-2抑制剂类治疗药物适用于有心脏、肾脏并发症的患者，当然这都要在改变生活方式和二甲双胍治疗基础上，除非有二甲双胍禁忌症。近期我们即将出台一部关于糖尿病患者心脏病变、肾脏病变降糖药物治疗的共识，希望能对大家的用药选择有指导意义。