近年来，随着新的循证证据不断涌现，胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）的地位不断提升，在 ADA 指南中取代胰岛素成为了注射治疗的首选。
与传统降糖药物相比，度拉糖肽强效降糖，低血糖风险低，且在降低体重和心血管方面还有额外的获益。近来发布的一项研究探索了度拉糖肽对不同基线糖化水平的中国 2 型糖尿病患者的疗效及安全性。丁香园有幸邀请到了北京协和医院内分泌科的于淼教授，为我们分享度拉糖肽的相关研究结果和临床应用经验。
度拉糖肽降糖不受 HbA1c 基线影响
于淼教授提到，一项针对 AWARD CHN1 和 CHN2 研究（度拉糖肽中国上市临床研究）的事后分析，探讨了度拉糖肽的降糖作用与基线糖化水平的关系。这个研究有两个亮点：
1) 将患者的基线 HbA1c 以 8.5% 为切点进行了分层；
2) 活性对照是磺脲类药物和基础胰岛素。
我们知道降糖药物有一个基本的特点：基线 HbA1c 越高，应用降糖药物时 HbA1c 降幅越大。在这项研究中，也观察到了类似的结果，在 HbA1c ≥ 8.5% 的分层中，度拉糖肽 1.5 mg 剂量组 HbA1c 由基线的 9.3% 左右下降了 2.2%，在 HbA1c＜8.5% 的分层中，HbA1c 从 7.5% 左右的基线水平下降了 1.2%。可以看到在基线糖化更高的患者中度拉糖肽对糖化的降幅更大。另外值得一提的是，研究的对照药物是磺脲类和基础胰岛素，研究的结果说明度拉糖肽降低 HbA1c 的效果优于格列美脲和基础胰岛素，不受基线 HbA1c 水平高低的影响。
度拉糖肽：优效降糖之外的额外获益
从降糖疗效来讲，无论是基础胰岛素还是磺脲类，都是临床医生公认的强效降糖药物，在这项研究中，度拉糖肽的降糖效果不论基线糖化高低均优于格列美脲和基础胰岛素。但于淼教授提到，这并不能称为临床上最亮的点，因为在糖尿病的治疗中，一方面要顾及疗效，同时也要兼顾安全性的问题。在临床诊疗中，低血糖风险和体重的问题是内分泌医生特别关注的点。在这项研究中可以看到，度拉糖肽低血糖发生情况明显少于格列美脲和基础胰岛素。
「这其实不难理解」--于淼教授解释说，胰岛素无论是哪种剂型，均会有低血糖的风险。格列美脲作为外源性的胰岛素促泌剂，本身的作用机制就决定了它有低血糖的风险。而 GLP-1RA 度拉糖肽是葡萄糖依赖性的降血糖药物，因此低血糖的风险非常低。在体重方面，于淼教授提到要「斤斤计较」，由于绝大多数糖尿病患者都是超重或肥胖的，因此新型降糖药物的方向是在降糖的同时不增加体重，最好能减轻体重。度拉糖肽就是这样一类药物，在降糖的同时还有减轻体重的额外获益，这两点是安全性上非常突出的亮点。
其次，度拉糖肽作为 GLP-1RA 长效制剂，能够实现每周用药 1 次，有利于提高患者治疗的依从性，而依从性是可以转化为治疗的有效性的。此外，度拉糖肽的注射装置也是非常方便和友好的，它的隐藏式针头避免了额外安装针头，减少了患者的恐惧感，注射时只需简单的三步操作，因此在临床中我们发现应用度拉糖肽的患者的满意度其实是非常高的。
度拉糖肽具有降糖疗效和安全性的优势，再加上它是长效制剂，有助于提高患者依从性，注射装置友好、便捷。这些特点结合在一起，应该说它对糖尿病患者的管理是一个非常好的选择。
GLP-1 受体激动剂—注射治疗首选
于淼教授谈到，在 ADA 指南中，推荐 GLP-1RA 作为起始注射治疗的首选降糖药物，也就是说不再是以胰岛素作为起始注射治疗。度拉糖肽的这篇事后分析很好地支持了这一点。临床中降糖药物的选择需要综合考虑有效性、安全性、治疗的依从性等多个方面。
有效性方面我们之前提到过，无论基线 HbA1c 水平高低，度拉糖肽都可以有效地降低血糖，基线 HbA1c 较高的患者效果更为显著，而基线较低的患者，HbA1c 降幅也是非常令人印象深刻的，在基线 HbA1c 7.5% 的基础上，仍能够有 1.2% 的糖化降幅，也就是说它可以让更多的患者血糖达标，提示早期应用度拉糖肽会有更大获益。
在安全性方面，度拉糖肽在降糖之外能减轻体重、低血糖风险低。在心血管安全性方面，REWIND 研究证实了度拉糖肽在一级预防和二级预防人群中都有心血管的获益。于淼教授认为 GLP-1RA 降糖疗效确切，低血糖风险低，并且具有心血管获益、减轻体重等额外获益，所以能够替代胰岛素成为 ADA 指南推荐的起始注射治疗首选药物。
另外，度拉糖肽每周 1 次的注射治疗频次相较于胰岛素每日 1 次或多次的注射治疗，能极大的减少患者的注射次数，从而提高用药的依从性。加之注射装置友好便捷，使得度拉糖肽成为适合绝大多数糖尿病患者起始注射治疗首选的药物。
在采访的最后于淼教授提到，希望度拉糖肽可以早日进入医保目录，减轻患者的经济负担，造福更多糖尿病患者。
总结
GLP-1RA 凭借强效安全的降糖效果、心血管获益、减轻体重等多重益处成为指南推荐的起始注射治疗的首选。而新型 GLP-1RA 的周制剂—度拉糖肽，极大减少了患者注射次数，注射装置友好易操作，为糖尿病患者的治疗提供了更好的选择。
于淼 教授
北京协和医学院
医学博士 、理学博士、
北京协和医院内分泌科副主任医师、
北京协和医院内分泌科副教授、硕士生导师
￭ 中华医学会糖尿病学分会委员
￭ 代谢性大血管疾病学组（筹）副组长、胰岛调控与再生医学学组委员、视网膜病变学组（筹）委员
￭ 中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会委员
￭ 中国女医师协会糖尿病学专业委员会委员
￭ 国家药品监督管理局药物评审专家
￭ 北京协和医院药物临床试验伦理委员会委员
￭主要研究方向
（1）糖尿病及其并发症的分子病理机制
（2）单基因糖代谢异常疾病的分子遗传学及个体化诊疗
编辑：孙丽娟 成沃若
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