降糖同时带来心肾获益，纪立农教授分享糖尿病治疗「新武器」

研究表明，在糖尿病人群中，发生心血管疾病（CVD）的风险约为非糖尿病人群的 2.5 倍 ¹。同时，糖尿病相关的慢性肾脏病（CKD）已成为中国 CKD 相关住院的首要原因 ²。给糖尿病患者带来危害的，往往不是高血糖本身，在调节血糖的同时，也需要关注靶器官损害。

2020 年 6 月，EMPRISE 研究的最新成果在美国糖尿病学会（ADA）大会公布，证实钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）恩格列净可降低 T2DM 患者心衰住院（HHF）风险、死亡风险及透析风险。这意味着，内分泌科医生有了迎战糖尿病心肾病并发症的「硬核」武器！那么，恩格列净在 EMPRISE 研究中有哪些可圈可点的表现？这对突破 HF 的治疗困境有何启示？对此，丁香园专访了北京大学人民医院内分泌科纪立农教授。

恩格列净可将T2DM患者心力衰竭住院风险降低 58%

EMPRISE 研究数据来源于美国三大数据库（Optum、Marketscan 和 Medicare），旨在评估恩格列净在美国上市后 5 年（2014～2019）期间，在不同心血管风险的 T2DM 患者中的有效性、安全性、医疗资源利用及治疗费用 ³。

纪立农教授介绍说，此次 ADA 公布的研究是 EMPRISE 系列研究中的一个，对 2014 年 8 月 ～2017 年 9 月的数据进行了中期分析。在对 ≥ 18 岁、起始恩格列净或 DPP-4i 的 T2DM 患者，进行 1：1 倾向性评分匹配后（每组各 39,169 例），比较恩格列净与 DPP-4i 的有效性和安全性 ³。研究表明，与 DPP-4i 相比，恩格列净治疗后特定的心力衰竭住院（HHF-Specific）风险降低 58%（HR = 0.42；95%CI：0.31-0.58），广泛的心力衰竭住院（HHF- Broad）风险降低 41%（HR = 0.59；95%CI：0.51-0.69）。在亚组分析中（Medicare 数据库），恩格列净较 DPP-4i 降低全因死亡风险达 48%（HR = 0.52；95%CI：0.36-0.76）³（图 1）。

图 1  恩格列净显著降低 HF 住院风险和全因死亡风险

纪教授说，这与我们在 EMPA-REG OUTCOME 研究，以及之前 EMPRISE 的系列研究中看到恩格列净心血管的获益是一致的 ⁴。

另外，EMPRISE 研究还发现，恩格列净还使 T2DM 患者透析的风险下降 40%，提示恩格列净可以改善糖尿病患者肾脏终点，带来肾脏获益 ³。

真实世界研究证实，恩格列净带来心肾获益

EMPA-REG OUTCOME 等 RCT 研究关注干预措施本身是否存在生物学作用（治疗效能），是理想环境下的研究结局。真实世界研究则关注药物在临床上对复杂患者的实际效果，贴近临床条件下的真实环境 ⁵。真实世界研究是对传统临床研究模式（RCT）的重要补充，往往能够发现 RCT 研究中不能发现看到的问题，尤其在药物安全性方面。

纪立农教授以 EMPA-REG OUTCOME 研究作为例证。该研究纳入合并 CVD 的 T2DM 患者 ⁴，结论是否能够外推到未合并 CVD 的患者，需要进一步的研究去验证。EMPRISE 研究就恰恰做了这个工作。这项高质量的真实世界研究，不仅纳入包括确诊 CVD 的 T2DM 患者，还纳入大量广泛的未合并 CVD 的患者，更接近临床真实环境，研究结论具有一定外推性。因此无论 T2DM 患者是否合并 CVD，恩格列净都能带来心肾获益。  

在内分泌领域，恩格列净也受到权威指南的青睐。2019 ADA/EASD 及 2020 年 ADA 发布的指南一致推荐，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危险因素，以及 HF 或 CKD 的 T2DM 患者，可选择使用恩格列净等 SGLT2i 降低心血管风险、延缓肾病进展  ^6,7。2020 年 6 月，中华医学会糖尿病分会（CDS）发布的《中国成人 2 型糖尿病合并心肾疾病降糖药物临床应用专家共识》也作出了同样的推荐 ⁸：对于 T2DM 合并 ASCVD、HF 或 CKD 等心肾疾病的患者，在没有禁忌证且条件允许的情况下，可考虑优先联合 SGLT2i 等降糖药物治疗 ⁴。

降低负担，期待广泛使用

近年来，SGLT2i 在中国相继上市，在临床上的使用逐渐增多。尤其是 SGLT2i 的心血管结局试验（CVOT）证明该类药物的心血管获益之后，临床医生更注重应用这类药物使患者心血管获益。今年国家的医保基本上已经纳入了所有的 SGLT2i，价格大幅度下降，其中恩格列净是也以低价进入我国医保。

借助医保之力，恩格列净等 SGLT2i 的可及性和可负担性都将进一步得到提高，纪立农教授也表示，期待此类药物今后在临床上得到更广泛的使用，成为内分泌科医生迎战糖尿病的「硬核」武器。

总结

HF 和 CKD 是糖尿病患者常见的心肾并发症，危害巨大，但治疗手段有限，预后不佳。真实世界研究 EMPRISE 研究证实，在广泛合并或未合并 CVD 的 T2DM 人群中，恩格列净可显著降低 HF 住院和全因死亡风险，并显著降低透析风险，同时带来心肾获益。进入医保的恩格列净等 SGLT2i 的可及性和可负担性都将进一步得到提高，惠及更多患者。

纪立农 教授

主任医师、教授、博士生导师

北京大学人民医院内分泌科主任

北京大学糖尿病中心共同主任

北京大学衰老研究中心副主任

中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长

中华医学会糖尿病学分会前任主任委员

北京市糖尿病学专业委员会名誉主任委员

国际糖尿病联盟（IDF）副主席

国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区主席

参考文献

1.Franco O H, et al. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Archives of Internal Medicine. 2007;167(11): 1145‑1151.

2.Zhang L, et al. Trends in Chronic Kidney Disease in China. N Engl J Med. 2016; 375(9):905-906.

3.Elisabetta P, et al. Effectiveness and safety of empagliflozin in routine care patients: interim results from the EMPagliflozin comparative effectiveness and Safety (EMPRISE) study (An ePoster presentation for ADA 2020)

4. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128.

5. 孙鑫, 等. 重新认识真实世界研究. 中国循证医学杂志. 2017; 017(002):126-130.

6.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2020;43 Suppl 1: S98‑S110.

7. Francesco C, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal . 2019; 00:1-69

8. 中华医学会糖尿病学分会. 中国成人 2 型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识. 中华糖尿病杂志. 2020; 12(6):369-381.

内容审核：成沃若、孙丽娟