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患者反复午餐前低血糖,为什么?怎么办?
论医生如何失去一个唠嗑对象

最近跟杜叔唠嗑的时候,发现一件事 …


杜叔是我的邻居,刚刚退休,正在享受退休的闲暇时光,但最近有件事让他非常困扰,原来最近半年他老是在午饭前出现强烈的饥饿感,甚至有时候冒汗、浑身无力,必须得吃点东西才能缓解。

杜叔目前体重 75 Kg,体重指数:26,属于偏胖,平时没有什么重大疾病,根据他的描述,我怀疑他可能是低血糖了,而且糖尿病可能性很大。

仔细询问了他的饮食习惯,作为一名地地道道的北方人,他的早饭很简单,喝一大碗稀饭、吃一个大馒头,几乎不吃鸡蛋、菜等其他的食物。


叔,你可能是糖尿病,上医院检查一下吧 …


当我这样告诉他时,杜叔简直不相信,他说:「糖尿病不是血糖高吗?我这可是血糖低呀?」

为了查明原因,我让他抽血做了糖耐量试验, 并做了腹部核磁检查排除胰腺继发性病变,腹部核磁提示胰腺未见占位性病变。

血糖相关检验结果

图源:作者绘制

为了更直观的看直观的看到化验单反应的内容,我将这张化验单的数据做成了图表形式:

图表 1 葡萄糖耐量

图源:作者绘制

从图表 1 中我们可以看到在糖耐量第 3 小时血糖低至 2.84 mmol/L,这就可以解释他午餐前出现强烈的饥饿感、出汗、全身无力的症状,是低血糖反应。但是从空腹血糖、2 小时血糖水平来看,结合糖尿病诊断标准,可排除糖尿病。


糖耐量试验排除了糖尿病,那到底为啥 …


图表 2 胰岛素、C 肽释放试验

图源:作者绘制

从图表 2 中可以看到杜叔的胰岛素释放特点是:

1、第一时相分泌高峰延迟:在第 1 小时才达到高峰。

2、在 0.5 ~ 1 h 此时间段胰岛素水平异常升高「注:正常人 0.5 ~ 1 h 时胰岛素水平为空腹的 5 ~ 10 倍」,故考虑存在胰岛素抵抗,而且在第 2 小时胰岛素水平仍在 104 uIU/mL,仍未降到空腹水平,所以导致患者饭后 2 h 后血糖水平仍在持续下降,所以出现了下一餐前的低血糖反应。

我告诉杜叔:是你的胰腺 β 细胞功能出问题了,是因为肥胖引起的胰岛素抵抗,同时胰岛素双时相分泌特点已经跟正常的胰腺不一样了,通俗的说就是:进食后即刻胰岛素的水平达不到高峰,吃完早饭 2 小时以后了却还在保持在高水平,所以午饭前总是低血糖,觉得饥饿。

根据检查结果,我告诉他目前可以明确的是,他存在胰岛素抵抗,尽管目前还没有达到糖尿病的诊断标准,但不加以控制,以后很可能会发展为糖尿病。

建议他控制体重,同时调整饮食习惯:早餐不能单纯只吃碳水化物,改为混合餐:牛奶、鸡蛋、菜、瘦肉、馒头都要吃一点,经过这样饮食调整,杜叔再没有出现低血糖反应。


肥胖与糖尿病之间的联系不可不知 …


肥胖可导致胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症又能加重脂肪堆积。研究统计结果肥胖人群中,糖尿病的患病率是普通人群的 5 倍多。而 2 型糖尿病患者中肥胖者比例明显高于非糖尿病人群(图 3)。

图 3 图源:作者提供

从图 3 里可以看出非糖尿病肥胖者的血浆胰岛素浓度远远高于正常人水平。所以,肥胖 → 高胰岛素血症 → 胰岛素抵抗 → 糖尿病前期 → 糖尿病,这就是一个恶性循环的过程。


胰岛素抵抗,你需要了解多一点 …


胰岛素抵抗是指机体的胰岛素靶组织「肝脏、骨骼肌以及脂肪组织」对胰岛素的敏感性下降,导致胰岛素介导的葡萄糖利用减少。超重或肥胖,尤其是腹型肥胖、久坐或运动量少、吸烟、维生素 D 缺乏、高血压等都是发生胰岛素抵抗的危险因素。

胰岛素抵抗的后果

葡萄糖不能有效进入靶细胞导致其循环浓度升高,从而刺激胰岛 β 细胞产生更多的胰岛素。久而久之,加速胰岛 β 细胞的恶化、导致脂代谢异常,产生糖尿病、代谢综合征等。

如何检测患者有无胰岛素抵抗

图源:作者绘制

其中胰岛素释放试验是临床应用最多的。2 型糖尿病患者早期可呈胰岛素分泌高峰延迟,胰岛素分泌高峰与血糖高峰不平行,其高峰时间可延至 120 ~ 180 min。

当出现胰岛素抵抗但还未发展到糖尿病时,如何应对?

应对措施包括:生活方式的干预,少吃多动、肥胖患者减重,药物辅助改善胰岛素敏感性。

生活方式干预的核心是有效使超重或肥胖者减轻体重,而减轻体重的关键是合理膳食和适度运动,减少静坐时间,增加运动量有助于减轻胰岛素抵抗,有利于血糖控制。

条件允许,应每周至少进行 5 次体育活动,每次持续时间不小于 30 分钟,如散步、游泳、骑行、慢跑等。低脂、低盐、低糖、高纤维饮食是饮食的基本原则。

生活方式调整失败,或因其他医学原因使调整生活方式难以实现时,应开始服用阿卡波糖,该药是目前唯一在我国获得糖耐量异常适应症的药物。


排版 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
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