【世界肾脏病日】格列净——治疗慢性肾病的新法宝

2021年3月11日 第16个世界肾脏病日。今天和大家谈谈治疗慢性肾病（CKD）的新宠——SGLT-2抑制剂。

长期以来，除控制高血压、糖尿病等危险因素外，被临床研究证实能够改善CKD患者临床预后的药物只有ACEI/ARB。直到2019年4月CREDENCE研究揭晓，才为CKD的药物治疗开创了一条全新途径。该研究旨在探讨卡格列净对合并2期或3期CKD并大量蛋白尿的2型糖尿病患者肾脏终点事件的影响。共纳入4401例经ARB治疗后白蛋白肌酐比值300-5000的CKD患者（eGFR 30-90），在常规治疗基础上随机接受卡格列净或安慰剂治疗，主要终点为由终末期肾病、血肌酐倍增、肾脏或心血管死亡所组成的复合终点。因卡格列净组获益显著，本研究在随访2.62年（中位数时间）时提前结束。结果显示，与安慰剂组相比，卡格列净治疗组患者主要终点事件发生率降低30%，肾脏复合终点（终末期肾病、血肌酐倍增和肾脏性死亡）降低34%。两组受试者间截肢或骨折风险无显著差异。结论认为，卡格列净可以显著降低合并CKD的2型糖尿病患者肾脏复合终点与心血管事件发生率，但不增加截肢与骨折风险。本研究有力论证了卡格列净在糖尿病肾病治疗中的重要作用。

随后于2020年8月公布的DAPA-CKD研究结果不仅再次论证了SGLT-2抑制剂的肾脏保护作用，还将其适用范围扩展到糖尿病肾病之外。该研究共纳入4304例CKD患者（其中32.5%不伴糖尿病），均已接受最大耐受剂量ACEI或ARB治疗至少4周。将受试者随机分为两组，在常规治疗基础上分别予以达格列净（10 mg，QD）或安慰剂治疗。主要复合终点为：肾功能恶化（定义为eGFR持续降低≥50%或发生终末期肾病），或肾脏或心血管死亡。结果显示，与安慰剂组相比，达格列净治疗组患者主要复合终点事件减少39%，次要终点之一的全因死亡率降低31%，均达到统计学显著性差异。无论患者是否合并糖尿病，达格列净治疗的获益幅度相同。

基于CREDENCE研究结论，于去年10月份更新的KDIGO慢性肾病患者血糖管理临床实践指南对降糖药物选择做出了重大调整，将二甲双胍与SGLT-2抑制剂联合应用作为一线降糖药物。值得注意的是，KDIGO指南所标注的证据级别是不同的——在对二甲双胍的推荐中，新指南作出如下描述：推荐合并CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者应用二甲双胍治疗（I类推荐，B级证据）；在对SGLT-2抑制剂的推荐中叙述如下：推荐合并CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者应用SGLT-2抑制剂治疗（I类推荐，A级证据）。反映出在糖尿病CKD治疗方面，SGLT-2抑制剂具有更为充分的临床研究证据。对于此指南有两点需要说明：1. 该指南将二甲双胍作为与SGLT-2抑制剂并列的一线降糖药物，是为了避免与ADA糖尿病指南出现太大分歧；2. 该指南成文时分量更重的DAPA-CKD研究结果尚未发表。

基于现有研究结论，我们可以认为，无论是否伴有糖尿病，在ACEI/ARB基础上应用SGLT-2抑制剂（卡格列净或达格列净）治疗均能为CKD患者带来更多临床获益，故此类药物应该成为CKD治疗的基本措施之一。

以降糖药问世的格列净，不仅具有可靠的降糖作用与出色的大血管保护作用，还已成为治疗慢性心衰与CKD的有效药物，在多种疾病治疗方面大放异彩！

（河北省人民医院 郭艺芳）