文丨 陈舟医生 上海长海医院
痛风犹如一只魔鬼，啃咬过无数历史名人的大脚拇指，培根、达尔文、马丁·路德金、牛顿，还有爱喝酒的忽必烈和白居易。当然，痛风不是魔鬼，但直到20世纪后半叶，人们确定了痛风的发病机制与尿酸盐结晶沉积相关。机制搞清楚了，药自然而然的应运而生，今天重点讲一下如何用药物来治疗和预防痛风。大家要知道，痛风分为急性发作期和缓解期，这两期的治疗目的不同，选用的药物也不相同。
痛风急性发作期是：止痛抗炎
缓解期是：降尿酸+低剂量抗炎
急性痛风发作治疗的目标是迅速、安全地缓解疼痛和关节失能。也就是就是说这一期只止痛抗炎，不降尿酸。止痛抗炎有3类药物：糖皮质激素、非甾体类抗炎药( NSAID)、秋水仙碱。初始剂量，泼尼松或泼尼松龙30-40mg，一日1次或分2次给予；至发作开始缓解后逐渐减量，通常用7-10日减停。（我们建议对大多数急性痛风发作的患者使用口服糖皮质激素治疗。特别是对于有多关节受累而不宜行关节内注射糖皮质激素的患者，或者在不容易找到具备关节穿刺和注射专业技能的医生时，以及有NSAID使用禁忌证的患者。）萘普生500 mg，一日2次；或者吲哚美辛50 mg，一日3次。临床体征完全缓解后1日或2日便可停用NSAID，通常情况下，总疗程为5-7日。（NSAID的禁忌证包括：肌酐清除率低于60 mL/(min·1.73m2)的慢性肾脏病、活动性十二指肠溃疡或胃溃疡患者）第一天：初始剂量1.0mg，1小时后再使用0.5mg。第二天，通常在症状明显缓解后，减低剂量，比如根据耐受情况，一次0.5mg，一日1次或一日2次。通常发作完全缓解后2-3日可安全地完全停药。（秋水仙碱的禁忌证包括：患者有严重肝/肾功能损害，且在之前14日内使用了秋水仙碱）处于研究阶段的疗法—— IL-1是痛风性炎症的重要介质，目前正在研究使用抑制IL-1作用的药物来治疗急性痛风这些药物包括：阿那白滞素、卡那单抗。缓解期的治疗是为了预防痛风的再发，以及避免反复痛风对人体带来的危害！
降尿酸盐药物治疗的开始时机：痛风消退后至少等待2周和持续时间：3-6个月。
2.1.1 别嘌醇 对于大多数患者，我们通常支持使用别嘌醇作为一线降尿酸药物。警告：HLA-B*5801阳性患者应避免使用别嘌醇，因为这类患者出现重度皮肤不良反应的风险显著增加。高风险人群可能需要避免使用别嘌醇或在开始使用别嘌醇前接受基因检测；这些人群包括：中国汉族患者、泰国患者和韩裔肾脏病患者。2.1.2 非布司他 患者不能耐受别嘌醇、已知存在别嘌醇不良反应高风险(如HLA-B*5801阳性)，或使用最大剂量的别嘌醇也不能使尿酸达到目标范围时，可采用：非布司他降尿酸。不良反应 ，包括心血管异常和肝脏异常。2.1.3 苯溴马隆 可抑制近端小管中介导尿酸盐重吸收的尿酸盐阴离子交换蛋白，从而促进肾脏清除尿酸。通常用法：100 mg/d是常用剂量。使用该药时，注意补液，每日补充至少2 L液体，大多数患者不需要碱化尿液。以下2类患者禁止使用：
1. 尿酸生成过多或有肾结石石病病史的患者。
2. 肌酐清除率低于50mL/(min·1.73m2)的慢性肾脏病患者。
特别注意：在降尿酸治疗的头3-6个月里，一般要继续使用低剂量抗炎药物，其目的在于降低再次发作的风险，因为抗高尿酸血症治疗的早期痛风经常复发。血清尿酸浓度的急剧下降往往会诱发痛风发作。以低剂量开始降尿酸治疗也许能将诱使痛风发作的风险降至最低。对于肝肾功能正常的患者，我们会在开始降尿酸药物治疗时，预防性使用低剂量秋水仙碱，以降低降尿酸治疗早期阶段的痛风发作风险。对于不能耐受秋水仙碱的患者，可以选择NSAID。
2.2.1 秋水仙碱预防性治疗 对于肾功能正常的患者，降尿酸治疗初期的秋水仙碱推荐给药方案是：口服0.5 mg，一日1次或2次。使用时限：对于无痛风石的患者，秋水仙碱一般在达到尿酸盐目标水平后继续使用3-6个月。该药可能有毒性作用（如，肌病或神经肌病），并且不能防止尿酸盐堆聚。因此，秋水仙碱很少用于长期预防。2.2.2 NSAID预防治疗 对于很多不耐受低剂量秋水仙碱的患者，萘普生（250 mg，一日2次）和吲哚美辛（25 mg，一日2次）似乎均可有效预防痛风发作，但相关数据非常有限。其他NSAID或许也有效，而且副作用发生率可能低于吲哚美辛。所有NSAID都可能导致胃肠道毒性，因此常需与一种质子泵抑制剂（一日1次）联合使用。NSAID不得用于存在中度或更严重肾功能受损的患者。使用时限：鉴于潜在毒性，在降尿酸药使血尿酸持续正常后，不推荐继续应用NSAID。参考文献：
1.Treatment of gout flares.Uptodate,2020
2.Pharmacologic urate-lowering therapy and treatment of tophi in patients with gout.Uptodate,2020
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