【摘 要】由于国内部分地区医保费用高速增长，部分省市引用总额预付制度；但对于医保广覆盖地区，医保费用关系到该区域医院运营的命脉。探讨新制度下医院运作模式；医疗机构转变经营思路，完善宏观管理，建立医院管理战略体系，评价医疗管理技术水平，加强职能部门事务管理，并加强内部管理。
【关键词】 总额预付制 ;医疗保险;医院管理;机构运营
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0481-03
按照劳动保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社发[1999]23号）所述，我国职工基本医疗保险的总额预付制是指政府医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限额，相当于设立了一个封顶线。即：医疗保险费用执行机构同医疗机构，按照某种参照标准和考核指标，确定医疗机构一定时间段内医保机构的医疗费用，结余留用，超量自费。
这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医保费用的风险；然而根据疾病风险理论，由于疾病的不确定性，在医保总费用的约束下就可能在一定程度上增加疾病诊断的风险。再者，医保费用将对医疗机构教学、科研方面的费用不予以支付，而其部分来源于医保费用；同样医疗机构的在高新技术、学科发作方面的费用也受到了很大影响。
目前推行总额预付制的最根本原因是医保费用的支出过快增长,部分城市医保基金收不抵支；而在国内政府在卫生费用投入较低,其占GDP的比例更远低于世界平均水平[1]。所以医院受到医保压力及受到的影响更大，尤其是医保覆盖面广、城市老年化进展快的地区，如上海；医保简直是医院生存的生命线。现将医院应对总额预付制的管理策略整理如下：
1 统一思想，调整观念
思想一致，才能有目标一致和行为一致，才能减少内耗，减少运营成本，增加效益[2]。现在面临总额预付制形势下，超额的医疗服务，将很难在医保部门获得医保费用的有效补偿，将在某种程度损害医疗服务者的自身利益。
管理者和执行者思想的适应性调整：
1.1 预付制实施前的医疗机构面临的形式：一方面，二、三级医院自身生存和发展，资金主要来源于业务收入，包括药品加成，俗称“以药养医、以医养防”；另一方面，医保政策主要实行的是后付制，医院为了自身的生存和发展，必然倾向于“做大做强，能超即超”。以上两点形成医院与医保管理部门博弈的阵势，势必造成医疗机构经营方采用服务量最大化模式以获取利益最大化。
1.2 总额预付制出台后，最大的服务量产生的最大费用超出了预定额度，意味着医疗机构自己出钱替病人看病，将会导致自身利益的缺损；然而医疗机构政策运营所需的资金本身没有多大变化，主要来源于业务收入；以上两点形成医疗机构同患者之间的博弈。这两种因素势必要求医疗机构做到对等经营，在满足既定的服务量计划下，即不能超额，也不能缩水；因为超额的费用将有医院自己买单，而过少的服务量尽管会获取一定的医保额度的返回，但同样面临业务收入的减少及来年医保额度减少。
医院要转变观念，从单纯追求扩大规模转向避免浪费、降低成本、提高效率和效益上，使医院真正按经济规律办事[3]。在体现公立医院公益性的前提下，医疗机构转变观念，做好适当经营、适度服务；避免过度服务、盲目扩张的同时，避免服务缩水；加强规划、计划完整性、实用性和延续性；并针对总额预付的方法做出响应的应急预案和操作方法，以至在新制度下不处于被动地位。
2 加强并完善医院宏观管理，建立医院战略管理体系，探索医院运作方式。
2.1 确立院长为医保第一责任人，明确自身定位，博弈各方利益，建立医保总费用管理结构。明确医、患、保三方关系，博弈各方优势、劣势及利益，制定短期、长期目标。
建立宏观管理模式，建立以院长为核心的垂直性医保管理模式，体现《意见》院长为医院的法人代表，是医院管理的第一责任人，同时也承担医保费用的第一责任人，明确职责，提高管理效率， 降低运营成本，争取更大的效益；同时建立二级管理框架，医保费用二次划分，明确各临床、辅助科室、行政科室的职责、权力、义务。
博弈三方格局：总额预付制实施后，医保方将医保费用风险转移至医院，使医院（医保供方）为医保方共担风险。而患者始终处于医保费用的受体方。
2.2 面临医保总额预付制的前提下，进一步完善战略管理体系，要把战略管理模式与目标管理模式相结合，充分体现出医院管理的前瞻性、计划性、目标性。
战略管理模式：面对竞争不断加剧的医疗市场，在总额预付制的框架下，明确哪些为可利用资源，那些为限制性资源；加强对医保病人的管理，拓展非医保患者及非医保项目市场，并以此为基础建立战略目标和年度目标，在具体执行中实行目标管理。
战略管理是通过目标管理体现出效果；目标管理的优点是管理方法的个性化和管理目标的明确化[4]。故而需建立合适目标体系。目标管理模式：计划性将医保额度分解到科室、分解到个人，各医疗团队在现有的规章、制度下完成各自目标任务，获取相应的利益，承担相应的风险。
2.3 探索医院发展方向与卫生资源配置整合。
目前，国内患者就医自主选择医院，尤其在上海等城市，患者拿着一张医保卡可以随处就医，无形中造成医保资源的巨大浪费；且在不同医院就诊中，造成医疗互认困难，又容易造成医疗纠纷。
在上海市的医疗资源调整过程中，使不同层次的医疗需求获得相应的服务，避免医疗资源的浪费和过度服务[115] 。在上海以建立医疗联合体为特色的，在一定程度减轻不同医院互认困难。
因此各医疗机构可根据自身情况，与同一区域的医疗机构或在某方面具有特色方面的医疗机构进行资源整合、资源共享，如建立医疗集团、医疗联合体或医疗连锁经营；共同承担医保压力，减轻医疗风险。
3 建立医疗管理技术水平评定机制。
3.1 信息化平台建设：建立医保信息数据信息化，做到及时反馈、信息整合、汇总，了解医保费用控制情况，现行医保政策执行状况，进一步为医保基金应急预案及指导下一步工作计划提供数据支持。
目前处于信息化时代的大前提下，如何运用先进工具来提高工作效率，进行高质量管理。各医疗机构均引进程度不一、功能不一的信息化管理系统。总额预付制度实施阶段，其政策的本身就有很大计划性；如何快捷、灵敏地反应医院对计划的执行情况，反应运行中出现的问题，探索可能解决的方案，需进一步完善数字化信息化管理平台。
目前一线工作有临床科室、辅助科室、功能科室共同完成，对其信息网格化资料进一步汇总、整合。在进行医保政策调整中，由管理层将决策下达到一线科室，实现对决策的执行。在整个管理的过程中，计算机信息公司为医疗机构管理层、领导层提供数据汇总、数据整合及各指标预警系统；并根据医院决策层的意向，为各临床科室、临床医生提供政策方向、工作计划及操作细节；为正确完成医保事项提供平台。
3.2 制定医保测算方案及监测系统。
采用科学合理的方法监测各科室每年、每月实际发生的医保额度；1、根据历年实际发生的医保费用，参照当地年龄结构、性别、人口流动；参照门诊人次、住院人次、门诊次均费用、住院次均费用及物价水平，预测次年医院实际可能发生的额度。2、根据每年各病种发生次数、各病种所发生的医疗费用，其中慢性病长期治疗需要发生的医疗费用，及各相应疾病的费用控制范围，预测次年可能发生的医保费用。
建立良好的医保统计管理反馈系统，医保预付制以后，医保指标控制的主动权就就掌握在医院的管理者手上。建立一个良好的医保数据信息收集和反馈调控系统，了解现已完成的医保额度、提供的医疗服务量、门急诊次均费用、住院次均费用、治愈好转率、院感控制率、甲级病史率及患者满意率等方方面面数据；以致一线工作情况及时、有序发送到管理层、领导层以便做出合理的策略调整，调整决策必须能及时有效的得到贯彻。
4 加强职能部门事务管理。
4.1 医疗事务管理：通过加强医政管理，确保总额预付制下的医疗质量、医疗安全的保证。
由于总额预付制有很强的计划下，而事实上医疗机构在其本身提供的服务上本身就有许多不确定因素存在；对医保总费用的按计划完成情况，确保医疗安全、医疗质量；不能因为医保费用的约束而影响医疗质量，进而带来医疗安全隐患，诱发医疗纠纷，最终导致医院受损的情况发生。
在常规医政管理下，进一步试行、推进临床路径，确保诊疗规范、确保患者利益，避免在总额预付制施行下临床科室及医务人员为完成医保指标而增减必要的检查及治疗项目。强化临床药品管理，做到合理、规范用药，以保障预付制后医疗质量，避免医院将改变逐利行为而影响患者正规的治疗。对诊断、鉴别诊断必要的检查必须完成，不因有医保的费用控制而有所影响，避免不必要的医疗纠纷。
4.2 建立持续发展机制：在总额预付制下，保证教学、科研及学科发展，避免医院长效发展受到制约，并为其提供经费支持和拓展空间。
在总额预付费后，往往由于教学、科研等方面的检查及治疗将得不到医保费用的支付，医保额度的总费用也有控制，由此必然减少了对教学、科研及有利于学科发展的检查、治疗及药物的应用；且目前医疗文献相当一部分数据均来源于此；再加上总额预付制后，医院在某种程度上减少了对医保病人竞争性，一定程度上减少高新技术应用和高端人才引进；由此可能在某种程度上抑制了医院教学、科研及学科发展的影响。
医院本身具有技术密集型和劳动密集型双重特点，表现在技术密集型方面尤为突出，其外在运行表现在医、教、研等方面，建立以团队为基础全院学习型环境、氛围，建立知识、资料、信息共享平台，不断地加强自身学习，提高医院内涵假设，增加医院核心竞争力，进一步提升医院的影响力至关重要。
故而，新制度下仍需构建并完善学习性医院，并将对医疗机构教学、科研及学科发展全面纳入医院绩效考核，促使医院长效发展，提高自身竞争力和市场占有率，增加国内影响力，吸引非医保病人的加盟；此为总额预付制下医院做大做强的发展方向。
4.3 人力资源配置：完善总额预付制下医疗人员等匹配，避免医务人员过剩或不足，带来的医疗质量下降或医院效益受损，并建立完整人才梯度及人才发展方向，为医院长效发展奠定人力基础。
总额预付制实施后，医院既往“能超则超”观念将发生改变，而且总额控费后，其提供的医保病人的服务人次将有限，此种态势下，需考虑到医务人员工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前利益和长效发展。
医疗卫生属高技术、高风险且专业性较强的行业，卫生人才是知识密集型的人力资源[6]。医院的核心竞争力很大程度上依赖于尖端人才的影响力，作为医院的长效发展，医院需要培养人才和留住人才；其意义在于增强医院的核心竞争力，提高医院的社会影响力，有利于医院教学、科研及学科发展方面的提升，更加有利于医院争取非医保病人市场，有益于医院的长效发展。需要从两方面着手：
4.3.1 建立人才维护基金：医院的生存和发展是建立在高层次、高质量、掌握核心技术的高端人才基础上；由于总额预付制的实施，政府及相关部门补充尚未到位，医院及员工的利益将可能受损，可能对医院人才队伍稳定性造成影响；因此稳定高尖端人才队伍，建立人才梯队和人才流失预警系统，并针对医疗机构不同的人才结构，建立相应的维护基金，保证工作人员的基本利益，尤其是核心人才的待遇基线，确保医院核心竞争力，以维护医院的可持续发展。
4.3.2 运用人文管理，其理念：为了取得医院与员工的双赢效果，管理者在人文管理过程中应为每个员工进行职业生涯发展规划，从员工的长远利益考虑，将人力优势变为人文优势，达到组织人力资源需求与个人职业生涯需求之间的协调发展，最终使每个员工都能在今后的职业生涯中获取力量和生命力，从而促进医院的可持续发展[7]。
4.4 建立医院绩效考核体系：通过绩效考核，调动医务人员积极性，提高员工工作效率和医院运营效率，避免预付制下人员闲置及效率低下等弊病。
医院绩效管理的意义在于规范医院管理流程、提高服务质量和提升医院文化发展。美国哈佛大学的心理学家威廉?詹姆斯的研究发现，一般情况下，职工的能力可发挥20%至30%，而受到充分的激励后，其能力可发挥到80%至90%，相当于激励前的3至4倍[8]。绩效管理是医院施行专业化、精细化、科学化管理的内在要求。
现在总额预付后，面临这新制度下，建立相应的绩效考核模式，探索构建有效的激励、约束机制，控制医保额度，保证医院、员工的利益，确保医疗安全、保证医疗质量、工作效率，提升医院的影响力和核心竞争力。
实行岗位绩效管理，为了适应医疗体制改革的需要，在院长为法人代表、第一责任人的前提下；完善医务人员人事分配制度，实行岗位绩效工资制度，使职工绩效工资与岗位职责、工作质量、群众满意度、工作性质、风险系数紧密挂钩，体现医务人员的技术劳动价值；同时逐渐脱离工作量的约束，在总额预付制下，切实做到医疗总费用的控制，实现个人利益与单位利益相统一。
同时将医院运营效率和费用评价指标纳入绩效考核范畴。建立一套科学有效的医院及各科室收支合评价指标体系是完善医保总额预付制下各科室医保资源配置，财务补贴的有效工具。
在总额预付制的形式下，开展医院绩效考核，是促进医疗机构提高管理水平、转变运行机制，注重内涵质量的有效手段。运用综合分析、纵向比较和横向比较方法，选择平衡计分卡模式、时间空间二维判断模式和360度绩效评价模式等多维模式进行评价；以目标管理和战略管理为基础建立考核标准。
通过绩效评价工作，推动医院深化改革，积极开展内部绩效管理，有效控制运行成本，在保证公立医院的公益性和社会效益的前提下，争取更大的经济效益，全面提升战略管理水平；促进医院注重学科建设和人才培养，提升科技创新水平，逐步形成注重内涵质量的发展模式，实现全面、协调、可持续发展。
5 内部管理：通过加强内部管理，确保各项政策、医院规则制定落实，避免总额预付制下非指标性质量下降，真正意义上提高医院内涵质量。
“内部管理”很大程度上会影响“运营效率”的高低[9]。树立医保总额硬指标管理，推进人、才、事改革，提高市场应变和创新能力以增强医院的核心竞争力。树立公立医院公益性方向前提下，转变医院运营机制，提高管理水平和医院运行效率，加强医院内涵建设，节能降耗，控制成本，具有可持续发展能力，推动学科建设攀登高峰。
加强行政事务管理，动态把握医保政策变化趋势，预测其产生外延效益，指导管理方向，建立相关的行政规制，SWOT分析医院生存和竞争的内外环境，协调各行政部门责、权、利；真正意义上加强内部管理。以保证医院的规划、规章制度的制定、执行同医保政策相一致。
加强五大工作流程建设，完善、优化医院服务流程体系：（1）管理流程：医院管理流程整合人、财、事一体化，附带完整的计划、组织、控制流程。（2）服务流程：整合各部、科、室资源，形成一个面向患者的服务整体，建立起以病人为中心的服务体系。（3）业务技术流程：完善临床路径、建立指标体系予以医疗、检查、治疗全程监测，以便测算和控制医保费用额度。（4）持续发展流程：以保证医院持续发作和核心竞争力为目标，建立卫生人力资源储备和人才梯队建设，财务核算教研经费，保证教学、科研工作和学科发展，（5）降低成本综合控制：在观念上转变，有成本、经济意识，完善制度、垂直管理，减少运营成本，节能降耗，内在管理上争取最大效益。
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