与时俱进，规范哮喘长期管理——2017 GINA指南解读

北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 孙永昌

孙永昌教授

北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主任医师，教授，博士生导师；中华医学杂志英文版(CMJ)副总编辑；中华结核和呼吸杂志编委；北京医学会呼吸病学分会副主任委员；北京医学会呼吸内镜和介入学分会副主任委员；中华医学会呼吸病学分会常委。

2017年2月，全球哮喘防治创议（GINA）发布了新一版的哮喘管理及预防指南。新版指南是由GINA科学委员会在2016版指南的基础上，根据近2年来全球哮喘防治方面的最新研究进展进行的更新，更新点主要聚焦在哮喘的认识、诊断与评估、治疗及患者管理等方面，为临床提供了基于循证医学证据的哮喘管理策略。

哮喘及其诊断与评估

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正确认识哮喘

正确认知哮喘是临床管理好哮喘的基本前提，指南指出，哮喘是一种常见的、潜在严重的慢性疾病，急性发作时可能是致命的，给患者及社会造成沉重负担。哮喘急性发作的危害在新版指南得到了再次强调。此外，对于哮喘和慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）同时存在的情况，新指南去掉了既往术语中的“综合征”，更新为“哮喘-慢阻肺重叠”，强调了哮喘-慢阻肺重叠不是一种单一疾病，这种重叠可能包括由不同机制导致的不同表型。新指南呼吁研究者关注这类患者，并对识别潜在机制和治疗选择开展相关研究。 

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明确肺功能检测频率及呼出气一氧化氮（FeNO）的临床价值

一旦确立哮喘的诊断，肺功能被认为是评估未来风险的最有效指标，因此，指南指出，应在哮喘诊断时、开始控制治疗3~6个月测量患者的最佳第一秒用力呼气容积（FEV₁）和定期（periodically）随访时记录肺功能。新指南对“定期”进行了更明确的指导：即大多数成人应至少每1~2年测量肺功能；高风险患者频率应更高；儿童患者的频率也应更高，具体根据严重程度和临床过程确定。

 

此外，新指南对FeNO及其临床应用价值进行了更新，内容包括：①列出了增加或降低FeNO 的其他因素；②认为FeNO对诊断或排除哮喘没有帮助；③FeNO 升高可以作过敏患者未来哮喘急性发作的独立预测因子；④不推荐用FeNO来指导治疗，应谨慎判读某个时间点的FeNO单次测量结果；⑤由于缺乏长期的安全性研究，FeNO 目前还不推荐为哮喘患者或疑似哮喘患者不使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的指标。基于目前的证据，指南推荐大多数哮喘患者应接受低剂量ICS治疗，即使是症状较少的患者，以降低哮喘急性发作风险。

 

哮喘治疗

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主要治疗方案推荐维持不变

新版指南对于哮喘阶梯治疗的推荐如上图所示。总的来说，相较于2016 版指南，新版指南哮喘治疗方案的推荐上没有太大更新，ICS是哮喘治疗的基石，低剂量ICS/LABA治疗仍是中重度哮喘控制治疗的首选方案。而在缓解治疗中，低剂量ICS/福莫特罗作为维持和缓解用药（即SMART疗法）依然得到了指南认可，与按需使用SABA相比，低剂量ICS/福莫特罗可减少哮喘急性发作，同时提供相似水平的症状控制。 

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治疗更新要点

在治疗更新方面，有以下几点值得关注。

 

①对于室内尘螨（HDM）敏感的过敏性鼻炎患者，尽管进行第3或第4阶梯治疗，如有急性加重，FEV₁＞70%预测值，可考虑增加舌下免疫治疗（SLIT），但应用时需权衡利弊及考虑治疗的便利性和经济性；

 

②对于≥12岁的重症嗜酸细胞性哮喘患者，可加用抗IL-5单抗reslizumab；

 

③对于症状控制3个月以上、哮喘恶化低风险的患者可考虑降级治疗，新指南指出，应用白三烯受体拮抗剂（LTRA）或许有助于低剂量ICS的降级治疗，但按需使用ICS和SABA作为降级方案的证据不足。这里需要强调的是ICS降级治疗并不代表可以停用ICS，指南不建议停用ICS。

 

④ 在处方短期OCS时，应该提醒患者常见的副作用（比如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化）；

 

⑤对于慢性鼻窦性疾病患者，用鼻部类固醇治疗可以改善鼻窦症状，但不改善哮喘结果；

 

⑥对于维生素D在哮喘中的应用，新指南指出，至今尚无高质量的证据表明补充维生素D可以改善哮喘控制或减少哮喘发作。

 

哮喘患者的自我管理

在哮喘综合管理中，患者自我管理是不可或缺的部分。新指南对于哮喘急性发作的管理中依旧强调了患者自我管理教育的重要性，虽然在内容上没有更新，但其重要性仍有必要在此强调。

 

哮喘自我管理教育的内容应包括哮喘症状和（或）肺功能的自我监测、书面哮喘行动计划和常规医疗随访。其中，书面行动计划被认为是患者自我管理的关键部分，其应包含患者日常用药、何时及如何增加给药及开始OCS治疗、在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助。指南明确提出，书面行动计划主要基于患者症状或者呼气峰流速值（PEF）的日监测结果。良好的患者自管理可有效减少哮喘急性发作，改善患者预后。

结合新指南和我国哮喘防治现状，规范哮喘长期管理 

根据全球哮喘负担报告，我国哮喘患病率虽低，但人口基数大，目前哮喘患者数已达3000万，疾病负担最重。同时，数据还显示，我国哮喘患者的控制现状不容乐观。与全球其他国家相比，我国哮喘患者死亡率最高，71.3%的患者未实现哮喘完全控制，超过50%的患者因急性发作住院或急诊就诊，而治疗不规范及患者对哮喘认识不足是造成患者死亡的常见原因。由此可见，加强医患对哮喘的认识，规范哮喘治疗管理是改善我国哮喘控制现状的关键。

 

结合此次的新版指南及我国哮喘管理现状，以下几点应是临床医生规范哮喘管理的关键。

 

①明确哮喘急性发作的危害性，重点关注急性发作高危人群。

 

②对于明确哮喘诊断的患者，应对其症状控制及未来风险进行评估，其中肺功能是提示患者未来风险的最重要指标，应按指南推荐对患者进行规范的随访评估。

 

③对于哮喘的治疗，ICS 是基石，低剂量ICS/LABA是中重度哮喘控制治疗的首选方案，低剂量ICS/福莫特罗可作为维持和缓解用药（即SMART疗法）。

 

④症状控制3 个月以上、哮喘急性发作低风险的患者可考虑降级治疗，不建议停用ICS。

 

⑤加强患者对哮喘的认识，强化哮喘患者自我管理，确保每位患者均有自己的书面哮喘行动计划。

 

总的来说，2017版GINA指南针对哮喘临床管理实践中的具体问题，结合当前研究最新进展给予了基于循证的推荐，用以指导全球哮喘管理的临床实践。指南也建议，不同国家和地区应根据当地的具体情况合理应用指南。对于我国，规范哮喘管理仍是重点，希望通过学习指南，能够有效提升我国哮喘的管理水平。