【专题笔谈 】糖尿病足溃疡评估与清创

颜晓东

作者

• 颜晓东

• 广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科 糖尿病足病治疗中心

影响糖尿病足溃疡愈合的因素复杂，既有糖尿病周围神经病变和周围血管病变、感染因素，也有全身营养状况不良、器官功能损害和合并症、并发症因素，创面局部因素，如组织坏死、炎性渗出、骨髓炎等也影响创面修复过程。因此，对糖尿病足慢性创面的评估和清创成为影响创面愈合的重要步骤，全面科学的评估和合理及时的清创处理的意义不只是促进创面愈合，也是缩短治疗周期、减少治疗费用、降低截肢率和死亡率的必要条件。近年来，糖尿病足溃疡治疗在一些专科相继开展，包括内分泌科、骨科、创伤科、血管外科和伤口门诊，一些不规范的处理方法不仅使创面愈合时间延长，增加患者治疗费用，部分还导致感染扩散，截肢致残。因此，有必要在糖尿病足病相关指南指导下开展规范化的创面评估与清创。美国糖尿病学会2013年颁布'住院糖尿病足病临床诊治指南' ，提出糖尿病足病的评估和创面处理要由糖尿病足病防治团队来完成，这个团队必须具备创面评估和感染、缺血的分期分级能力^[1]。

一、创面评估

1．糖尿病足溃疡分期：

多年来，Wagner分级^[2]系统被视为黄金标准，但该系统未包括伤口的缺血状态。因此，在过去20年中已经提出并验证了一系列新的糖尿病足部伤口分类系统，目前美国最常用的是德克萨斯大学(University of Texas, TEXAS)伤口分类系统^[3]，两个评估系统都提供了不同程度的溃疡描述且易于使用，均可为制定治疗策略提供指导。一项前瞻性研究发现，TEXAS分类系统在预测结果方面被证明优于Wagner系统^[4]。然而，该研究还表明，传统的Wagner系统的预测结果是准确的；因此，在足溃疡评估中选择Wagner分级系统和TEXAS分类系统都是可行的。研究显示，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，溃疡深及骨组织，截肢率增高11倍；若感染和缺血并存，截肢率增加近90倍^[5]。

2．下肢血管病变评估：

国际糖尿病足工作组(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)'2015糖尿病足周围血管病变诊断预后和管理指南'推荐糖尿病患者应每年接受外周动脉病变筛查，至少应包括病史询问和足背动脉触诊^[6]。

下肢血管评价包括病史、体格检查(下肢动脉触诊：股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉，皮温)，血管多普勒、踝肱指数(ankle brachial index，ABI)、趾端血压、经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO₂），激光多普勒流速测定法、皮肤灌注压测定以及CT血管造影（CT angiography，CTA）与磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。

（1）ABI是反映下肢血压与血管状态的重要指标，是下肢血管病变的首选无创性检查，因简便、敏感性高而被广泛应用，可用来判断下肢血压与血管状态。（2）TcPO₂可反映足部微循环状态，也反映周围动脉的供血状况。（3）下肢血管超声多普勒检查可提供关于血管解剖及血流方面的详细信息，具有良好的重复性。（4）CTA与MRA：均可无创地显示下肢全血管网络影像，对于诊断血管直径>50%的狭窄，与金标准DSA相比，两者的敏感性与特异性均可达90%以上。（5）DSA：是下肢血管检查和诊断的金标准，准确地显示下肢血管闭塞程度、部位，属有创检查方法。

上述下肢血管评估方法应根据患者个体情况、医院检测条件和技术水平选择。对大多数患者而言，下肢动脉触诊、ABI和下肢血管多普勒检查应作为基本评估方法。

3．周围神经病变评估：

周围神经病变常用的评估方法包括尼龙单丝测试、神经病变诊断评分、震动阈值测定仪和振动觉检查或者触觉检查^[1]。神经传导速度检查被认为是诊断周围神经病变的金标准，但只在部分条件较好的医院开展且费用较高。10 g单纤维丝触觉/痛觉测试法被认为是有较高参考价值且简单可行的方法^[7]，在大多数专科均可开展。震动阈值测定仪也是一种无创可行的检测方法，上述两种方法应作为常规的评估方法，结合患者临床表现作出诊断。

4．创面感染评估：

2016年IWGDF对糖尿病足创面感染的严重程度做了分类^[8]，具体如下。

未感染：不伴有全身或局部感染的症状与体征；感染：至少满足以下两个条件：（1）局部肿胀或硬结；（2）创面周围红斑>0.5 cm；（3）局部疼痛或触痛；（4）局部皮肤发热；（5）脓性分泌物。

轻度感染：感染仅累及皮肤与皮下组织；伤口周围红斑面积<2>

中度感染：感染累及深度超过皮肤与皮下组织（如骨、关节、肌腱或肌肉）；或伤口周围红斑面积>2 cm；无全身症状或感染症状。

重度感染：任何伴有系统性炎症反应综合征的足部感染，至少伴有以下两个表现：（1）体温>38 ℃或<36 ℃；（2）心率="">90次/min；（3）呼吸>20次/min或PaCO₂<4.3 kpa(32="" mmhg)；（4）白细胞计数="">12×10⁹/L或<>⁹/L或未成熟白细胞比>10%。

细菌培养的取样技术包括组织培养或创面基底的刮除术。由于骨组织的感染直接影响感染程度分级、抗感染药物治疗周期、清创范围或截肢（趾）手术及预后，因此，对于所有足部慢性溃疡患者特别是溃疡病程超过2个月的患者需常规拍X线片，包括足部正斜位片/侧位片（跟骨）、部分溃疡切线位片。骨探查触及骨组织或骨暴露是诊断骨感染的简单方法。磁共振成像检查是目前评估足部感染严重程度和范围的最好方法，可发现骨组织及软组织感染的程度、脓肿深度，对于治疗方案的确定、采取的清创方法有重要的指导意义，其缺点是多数基层医院缺少该项检查设备，费用较高。

二、清创

1．清创时机：

清创是糖尿病足治疗中至关重要的环节，过早、过迟的清创均不利于启动、维持伤口的正常修复过程。

感染性创面清创：评估一旦明确后，推荐初始锐器清创处理，而对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染应紧急予以相应的外科处置^[7]，这是防止感染扩散的重要手段。

糖尿病合并下肢血管病变形成的缺血性溃疡，锐性清创带来新的创面，清创过程中因为创伤、出血，进而启动凝血机制，从而微血管内血栓形成，常进一步加重微循环障碍，引发新的组织坏死，这也是清创术后出现更大范围组织坏死的根本原因。这种情况下，柔性的清创技术可能是更合适的选择，或在充分改善下肢血供后，并且缺血组织度过了再灌注损伤期，再予实施手术清创，才可能达到预期的效果^[9]。对于湿性坏疽的清创，伴有脓肿形成的创面可切开引流以达到创面减压的目的，或对可见的坏死组织进行有限适度地清创，但不宜在未开通下肢血管或血管重建之前做扩大的组织清创或截趾。

2．清创方法：

清创是创面修复的基础。清创的目的是去除坏死组织、减轻感染、创造有利于创面愈合的环境。对于感染性创面的清创，目前存在争议的观点是一次性的外科手术清创还是分次的'蚕食法'清创。

事实上，大多数骨科或创伤科医生坚持在充分评估后一次性手术清创，这种清创方法可尽快去除坏死组织控制感染以缩短愈合时间，但大多数患者由于清创后的创面较大需皮瓣移植修复，自体皮瓣移植在相当多数的患者不能接受，且外科手术清创也必须由外科医生完成，因此有一定局限性。

主张对创面分期分批清创即所谓的'蚕食法'清创，具体做法是对已明确坏死的组织，及时清创，对于界限不清、难以确定是否完全坏死的组织暂时保留，观察数日后再作进一步清创，只要创面引流通畅，可延时清创，避免清理过多，损伤正常组织。对潜行窦道性创面应早期及时切开引流，对于减轻炎性反应、缓解皮肤张力、防止炎性反应向深部组织进一步发展有利^[9]。'蚕食法'清创的优点是最大程度地保留存活组织以缩短愈合时间，大部分患者只需在床旁或足病工作室即可完成，经过专业培训的内分泌科医生或足病师、创面治疗师可独立完成，同时也减少治疗费用，经过'蚕食法'清创的大部分患者可借助其他创面修复方法而不需要自体皮瓣移植修复创面。

'蚕食法'清创的要点是如何掌握'度' ，需要分清坏死组织的范围、深度。清创前对创面的评估尤为重要，缺点是痛觉敏感患者清创过程中不能忍受，清创不彻底可导致感染不能有效控制甚至扩散。

锐器清创：这种清创方法并不只是外科医生才能实施，经过足病专业培训的内分泌科医生或足病师、创面治疗师也可独立完成，适用于感染性创面形成的组织坏死、脓肿形成，压力性溃疡（胼胝）清创。由于足部解剖特点，当感染发生时，病灶易沿着肌筋膜组织间隙扩散；因此，皮下组织坏死范围常大于皮肤表面，在切开坏死的皮肤后需探查皮下的腔隙和窦道。另外，由于足背肌肉较少，皮肤和肌腱清除后可造成骨组织外露，继发脱水、坏死，因此，锐器清创应适当保守，将坏死组织去除即可。

锐器清创原则：（1）脓肿选择平卧位或站立位最低点、张力最高点处切开；（2）尽可能选择足部纵行切口，切口充分照顾到足背、足底的动脉弓，特别是较深的清创；（3）足底切口除压力性溃疡形成的胼胝外一般切口需要避开承重、摩擦部位。

超声清创：是近年来用于表浅创面清创的一种有效方法，也适用于深部溃疡经过锐器清创后的辅助清创。由于超声能量加载于载体（生理盐水或林格液）所形成的空泡和空泡效应可作用于组织细小的腔隙，因此，超声清创是对创面基底和坏死组织更为彻底的清创方法。

自溶性清创及酶学清创：利用伤口内自身的溶酶或某些具有蛋白水解作用的外源性酶类，将坏死或失活的组织液化、软化、去除坏死组织和纤维蛋白原覆盖物，同时又不损害邻近正常组织，从而达到清创的目的^[10]。自溶性清创常用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料，酶学清创用较多的是枯草菌酶、胶原酶、菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶。此类方法适用于足溃疡的Wagner Ⅰ、Ⅱ级创面，不能替代锐器清创，采用此法清创的患者无明显痛觉，因此适用于足病皮肤仍有感觉的患者，其缺点是清创周期较长、费用较高。

负压清创：应用创面负压闭合治疗技术在泡沬敷料移除时坏死组织也被清除的原理可达到有效的清创效果，只要具备条件的医院均可采用中心负压作为负压源或用负压泵作为负压源开展创面负压治疗，不仅达到清创效果还可充分引流减轻组织水肿。

三、创面处理误区

清创的目的不仅是为创面修复创造一个有利条件，也是为保存足部的力学功能取得最好效果的手段。由于行足病清创的专科医生不同，目前存在诸多清创误区，具体有以下几个方面的问题：（1）未做充分评估即行清创。特别是未做下肢血管的评估即清创，导致创面继续缺血坏死扩大。（2）误解'蚕食法'清创，导致清创不彻底，减压引流不充分，感染不能得到及时有效控制，对于感染组织和脓肿，切开引流是必须的。不应采取刺破引流，因为这种方法不能提供足够的引流。（3）对骨髓炎及骨组织破坏评估不到位，多学科协作意识不强，必须清扫的坏死骨组织或截肢（截趾）的未清除，使创面久治不愈。（4）在创面处理过程中，未重视全身的综合治疗配合，包括敏感抗菌素选择、营养支持治疗、并发症及合并症的处理、血管神经营养药物的联合使用。（5）对一些难愈性溃疡未做组织或细胞学检查，从而漏诊一些少见或罕见的皮肤或肌肉组织疾病，包括皮肤结核、脓皮病、皮肤湿疹样癌、基底细胞癌、鳞癌、恶性黑色素瘤、皮脂腺癌、Kaposi肉瘤等。

对于上述存在的问题，在'住院糖尿病足病临床诊治指南'中提出评估和清创必须由糖尿病足病防治专业团队来完成，施行人员要求至少是高年资并经过创面处理相关培训的护师。