梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病，是我国乙类传染病防治管理的病种之一。梅毒主要通过性行为直接传染，部分为间接接触传染，即共用衣服、毛巾、牙刷、剃刀等传播，梅毒螺旋体也可通过输血、母婴哺乳及胎盘垂直传播，使胎儿感染梅毒。梅毒的发病与梅毒螺旋体在体内大量复制及其引起宿主免疫反应密切相关，因此，梅毒螺旋体感染后可潜伏在体内，不出现任何临床症状，在免疫力下降的时候发病。梅毒可分为先天梅毒和后天获得性梅毒。后天获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指在感染梅毒螺旋体2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又可分为早期(出生2年内发病)和晚期(出生2年后发病)。梅毒分期诊断标准见表一。表一 梅毒分期诊断标准
鉴于梅毒病程长短不一、临床表现复杂，梅毒的诊断除了询问病史、结合临床表现外，往往还要依靠实验室检查。目前实验室检查的方法有：①暗视野显微镜检查；②梅毒血清学试验；③脑脊液检查。如何选择梅毒检测方法，按照怎样的诊断程序进行梅毒检测，才能提高诊断的特异性和敏感性，为临床提供可靠的诊断依据具有重要意义。下面就介绍一下目前国内外常用的梅毒血清学检查方法及实验室诊断策略。一、 梅毒血清学检测方法：
根据检测抗原的不同，通常将梅毒血清学检测分为两大类：非梅毒螺旋体血清学试验（梅毒非特异性抗体试验）和梅毒螺旋体特异性血清学试验（梅毒特异性抗体试验）。1、非梅毒螺旋体血清学试验
以梅毒患者的心磷脂、磷脂酰胆碱和胆固醇等作抗原，检查患者血清中抗心磷脂抗体的方法。主要方法：VDRL、USR、TRUST、RPR；其具有简单快速的特点，但由于使用的是非特异性的磷脂抗原，因此特异性较差，可在多种疾病中出现假阳性的结果，例如麻风、结核、红斑狼疮、类风湿关节炎、猩红热等。其中RPR作为实验室最常见的梅毒检测方法，常用于梅毒疗效的观察。2、 梅毒螺旋体血清学试验
主要采用梅毒螺旋体提取物或其重组蛋白作为抗原（特异性抗原），检测血清中抗梅毒螺旋体IgG或IgM抗体，其敏感性和特异性均较高。主要方法有：TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT。由于特异性抗体持续时间较长，甚至可能终身阳性[1]，因此特异性抗体阳性并不能判定病人是新近感染还是既往感染。
由于感染梅毒后，首先出现IgM抗体，随着疾病的发生发展，IgG抗体随后才出现并慢慢上升，经有效治疗后IgM抗体消失，IgG抗体则持续存在。此外,因为IgM抗体分子较大,其母体IgM抗体不能通过胎盘,如果TP-IgM阳性则表示婴儿已被感染，因此，TP-IgM抗体检测对诊断婴儿的胎传梅毒、早期感染意义很大。随着医疗水平的迅速发展，对于梅毒实验室诊断测定策略，有以下三种比较主流的观点，但其核心内容都遵从着梅毒诊断行业标准要求：“根据实验室条件选择任何一类血清学检测方法作为筛查（初筛）试验，但初筛阳性结果需经另一类梅毒血清学检测方法复检确证，才能够为临床诊断或疫情报告提供依据。有条件时亦可同时做这两类试验”。
二、 传统实验室梅毒诊断策略：
传统的实验室梅毒血清学筛查是先用非梅毒螺旋体抗原血清学试验进行筛查，再用梅毒螺旋体抗原血清学试验进行确认。具体流程见图1。二、逆向实验室梅毒诊断策略：
逆向实验室梅毒血清学筛查流程与传统相反，首先用梅毒螺旋体抗原血清学试验进行初筛，再用非梅毒螺旋体抗原血清学试验及梅毒螺旋体抗原血清学试验进行确认。具体程序见图2。图2 逆向实验室梅毒诊断流程
人体感染梅毒螺旋体后可产生一类梅毒螺旋体特异性抗体，在梅毒感染的潜伏期即产生，感染2～4周即可检出，治愈后相当长时间内仍然存在较高的阳性率，甚至终生为阳性；另一类是梅毒螺旋体破坏患者组织后释放出的某些物质的抗体，称为反应素(非特异性抗体)，检出时间要比特异性抗体的检出时间约迟2周(感染后约6周)[2]。酶联免疫吸附试验（ELISA）检测TP抗体(TPAb)，操作方便，价格低廉，结果客观易读，适合大批量标本检测，目前在国内有较多医疗单位使用。此流程较传统诊断程序更特异、更灵敏，该方案已经被美国公共卫生试验室协会、国际性传播感染联合会以及欧洲大多数国家所推荐使用。三、第三种梅毒实验室诊断程序
熟悉检测梅毒方法的老师肯定要提出疑问了，梅毒特异性抗体检测的灵敏度和特异性均高于非特异性抗体，那么使用特异性抗体初筛阳性后的样本，再用非特异性抗体方法检测，岂不是有一些画蛇添足的味道；因此我国卫生部临检中心在2014年提出了第三种梅毒诊断程序，如图3所示。
其核心内容为：以梅毒特异性检测为初筛试验，当其阳性时，使用另一种不同原理的梅毒特异性实验确认，若两种特异性抗体检测结果不一致，则引入第三种特异性抗体试验进一步确认。与逆向诊断策略最大的不同是，未将非特异性抗体检测纳入梅毒检测中，仅将其作为确诊患者活动性及预后判断的指标。此外，为了更准确的检测早期梅毒、提示疾病活动性，还推荐在特异性抗体阳性而非特异性抗体阴性时，增加特异性IgM抗体检测，这一方案同样被2014年版的欧洲指南所推荐。
图 3 梅毒诊断程序 通过以上的介绍，相信大家对梅毒的诊断流程有进一步的认知，梅毒的确诊和治疗需要综合流行病史、临床症状及血清学试验结果来判断，而不能仅仅凭借一种血清学试验结果对病人进行诊断、治疗；同时，对于一些怀疑早期感染的病人还需要进行梅毒特异性抗体IgM检测，三种结果综合判断才能为临床医生在梅毒诊疗过程中提供更准确的判断指标（详见表二），使医生给患者提供更有效的诊疗服务。血清固定*：梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和一定时间的随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见），排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定[3]。
参考文献：
1.宋继权,盛碗香,冯谊等.ELISA在梅毒血清学诊断中的应用[J]．中国皮肤性病学杂志,2009,6(6):472-473．2.蝮玉琳,冯星,对梅毒血清学研究的建议[J].中国皮肤病杂志,2004,18(8):505.
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