美国结直肠外科医师协会（ASCRS）致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由结肠直肠外科领域的专业人士组成，旨在为了领导为结肠、直肠和肛门相关疾病定义优质医疗的国际性努力，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非限制性的指南提供了可用于临床决策的信息，没有规定具体的治疗形式。本指南旨在为所有的执业医师、医疗工作者和患者提供本专业所需的所有相关治疗信息。这些指南并未囊括所有适当的诊疗方法，也没有排除其他合理的旨在获得相同结果的诊疗方法。医生必须根据每个患者的具体情况，对任何特定步骤的适当性做出最终判断。
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疾病概述
肛周脓肿和肛瘘的病因普遍认为由于肛腺阻塞引起，肛瘘是脓肿引流后慢性感染和上皮化管道。肛周脓肿的分类取决于解剖间隙；坐骨直肠窝（也称坐骨肛门）脓肿最常见，其次是括约肌间、提肛肌上和黏膜下脓肿。肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常为20~40岁。肛周脓肿的治疗原则是及时切开引流。坏死性软组织感染和Fournier’s坏疽的诊断和治疗不在本指南范畴。
肛瘘是连接肛周皮肤和肛管的上皮化管道。在脓肿患者中，30%~70%的患者同时伴有肛瘘，而在没有伴发肛瘘的患者中，仍有30%~50%的患者会在脓肿引流后的数月至数年内诊断为肛瘘。虽然肛周脓肿的描述根据解剖间隙，但肛瘘的分类取决于瘘管与内外括约肌的关系（如Parks分类；表1）。通常括约肌间和经括约肌肛瘘较括约肌上、括约肌外和黏膜下肛瘘更为常见。肛瘘也可分为“单纯性”或“复杂性”。复杂性肛瘘包括累及30％以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘或马蹄形肛瘘，以及与炎性肠病、放疗、恶性肿瘤、既往大便失禁和慢性腹泻相关的肛瘘。复发或分支瘘管同样认为是复杂性肛瘘。鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱，女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。单纯性肛瘘没有这些复杂的特征，通常包括括约肌间肛瘘和涉及不到30%外括约肌的低位经括约肌肛瘘。
与腺源性肛瘘不同，克罗恩病可表现为肛周脓肿和肛瘘。在基于人群研究中，克罗恩病患者的肛瘘发病率为10%~20%，在纵向研究中为50%；与此同时，在三级转诊医院接受治疗的克罗恩病患者中，近80%的患者有肛瘘病史。克罗恩病肛周脓肿和肛瘘的表现为透壁性炎症而不是肛腺感染。与克罗恩病相关的肛瘘患者通常采用多学科联合治疗。
直肠阴道瘘（RVFs）是肛瘘的一个特殊子集，可分为：“低位直肠阴道瘘”，瘘管位于肛管远端（齿线或以下）和阴唇系带之间；“高位直肠阴道瘘”，瘘管位于上段阴道（子宫颈平面）与直肠之间；'中位直肠阴道瘘'，瘘管位于两者之间。术语“肛门阴道瘘”和“低位直肠阴道瘘”可互换。直肠阴道瘘也可分为“复杂性”和“单纯性”。单纯性RVFs是指低位、瘘口小于2cm的直肠阴道瘘，通常由产伤或感染所致；复杂性RVFs则包括瘘口位置较高、瘘口大、或因放疗、癌症以及盆腔手术并发症导致的直肠阴道瘘。直肠阴道瘘最常见的原因是产伤，也可以由克罗恩病、恶性肿瘤、感染、结直肠吻合并发症、肛门直肠手术或放疗引起。
特殊肛瘘的外科治疗受患者的症状、瘘管的独特解剖、周围组织的质量和瘘管既往手术史的影响。本指南讨论了腺源性肛瘘、直肠阴道瘘、克罗恩病肛瘘的治疗。
方法学
肛周脓肿
推荐意见3： 急性肛周脓肿应及时切开引流治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
尽管30%~70%的肛周脓肿患者合并肛瘘，但在行脓肿切开引流时，同期行肛瘘切开术治疗仍存在争议。尽管肛瘘切开术可有效地解决感染的肛隐窝、水肿和炎症，但脓肿期可能会增加探查瘘管时造成假道的风险，增加辨认解剖结构的难度，且导致手术医生低估括约肌受损伤程度的潜在风险。一些小型的随机研究评估了初次肛瘘切开术与肛瘘复发率和大便失禁发生率的关系，结果差异较大。
Schouten和vanVroonhoven在一项随机对照试验中发现，36例接受初次肛瘘切开术和部分内括约肌切开术的患者中，只有3%的患者复发，39%的患者在中位随访期42个月时存在术后括约肌功能障碍；同时，34例单纯切开引流的患者中，41%的患者复发，21%的患者术后括约肌功能障碍。Bokhari和Lindsey，在一项回顾性研究中发现，128名接受肛瘘切开术或保留括约肌肛瘘手术的患者，术后发生严重大便失禁的患者比例，复杂性肛瘘患者（13%）要明显高于单纯性肛瘘患者（5%）。2010年一篇Cochrane文章，包括了来自6个随机对照试验的479例患者，结果显示，在脓肿切开引流的同时行括约肌切开术（肛瘘切开术或肛瘘切除术），能够显著降低脓肿复发、瘘管或脓肿持续存在、需要二期手术的风险（相对风险，0.13；95%CI，0.07~0.24），但在1年的随访中，尽管没有统计学意义，大便失禁的发生率增加。值得注意的是，该meta分析的随机试验纳入了低位肛瘘的患者，排除了复杂性肛瘘、复发性脓肿、IBD、有大便失禁病史或肛肠手术史的患者。
考虑到瘘管切开术可能带来的负面后果，一些外科医生主张行肛瘘部分切开术，剩余的瘘管行引流挂线。一项回顾性分析结果显示，26例低位经括约肌肛瘘患者，采用肛瘘部分切开术及引流挂线治疗（其中23例为男性），然后再行分期完全肛瘘切开术。该研究报告，在1年内，24例患者无肛瘘或脓肿复发，无大便失禁，该研究结论，对部分低位经括约肌肛瘘，可先行挂线，后分期肛瘘切开术治疗。
在肛周脓肿行切开引流过程中，发现单纯性肛瘘时，部分患者可行肛瘘切开术，前提是愈合的预期益处大于大便失禁的潜在风险。然而，对于在切开引流时发现的瘘管，先行引流挂线，再行分期瘘管治疗。
推荐意见5： 对于肛周脓肿合并蜂窝组织炎，有全身感染迹象或免疫抑制的患者，应常规使用抗生素。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
一般来说，无其他疾病的患者行常规肛周脓肿切开引流术，术后无并发症，使用抗生素不能促进愈合或降低复发率，故通常不建议使用。然而，对于伴有蜂窝组织炎、系统性疾病或免疫抑制的肛周脓肿患者，应选择性地使用抗生素。鉴于现有证据，本临床实践指南推荐分级由2016年的2C级改为2B级。
一项回顾性研究报告，包括了172例无并发症肛周脓肿患者，在行切开引流术后，对比了接受（n=64）和未接受（n=108）5~7天口服抗生素治疗的患者，两组患者总体再手术率为9%，但两组之间没有显著差异。合并有周围蜂窝组织炎、硬结或有全身感染迹象的患者，未接受抗生素治疗的脓肿复发率是接受抗生素治疗患者的2倍。但这个结论没有统计学意义。作者还得出结论，常规脓肿细菌培养不影响治疗或预后。
2017年的一项研究评估了术后抗生素对肛周脓肿切开引流后肛瘘形成的影响。在这项由Ghahramani及其同事进行的单盲、随机试验中，307例患者接受了切开引流治疗，术后7天使用或不使用环丙沙星和甲硝唑。随访3个月，抗生素治疗组14%形成肛瘘，而对照组的结果是30%（p＜0.001）。而Sözener等人在一项随机、安慰剂对照、双盲多中心试验的结果与之相反，该研究包括了334例患者，结果显示抗生素对减少肛瘘形成没有帮助。
尽管肛周脓肿常规脓培养认为无临床意义，但有报道称高达33%的患者中存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。当从肛周脓肿中培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌时，且合并全身感染症状、白细胞增多或白细胞减少等的患者，通常建议采用脓肿引流和抗生素联合治疗。对于反复感染或伤口不愈合的患者也应考虑行细菌培养。
数据表明，抗生素在中性粒细胞减少或没有免疫抑制的肛周脓肿患者的治疗中发挥重要作用。虽然绝对中性粒细胞计数较高（如：＞1000/mm3）且波动较大的患者，通过切开引流的治愈率较高，但免疫抑制合并绝对中性粒细胞计数较低且波动不明显的患者，可初始单独使用抗生素治疗。HIV感染合并包括结核病在内的非典型感染的患者，也可受益于伤口培养和特定抗生素治疗。
肛瘘
肛瘘手术治疗的主要目的是消除肛瘘的内口和上皮化瘘管，同时保留肛门括约肌功能。目前尚没有任何一种技术能够处理所有类型的肛瘘，治疗必须考虑肛瘘的病因、解剖、病情的严重程度、有无合并症，以及外科医生的经验和偏好，认识到手术对括约肌的损伤与治愈、复发和肛门功能障碍之间的相互影响。
推荐意见6：对于单纯性肛瘘和肛门括约肌功能正常的患者，可以采用肛瘘切开术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
接受肛瘘切开术的患者满意度高，治愈率高（超过90%）。肛瘘切开术后复发的相关因素包括存在分支瘘管、未能准确识别内口以及克罗恩病相关的肛瘘。多项前瞻性、多中心研究表明，当肛瘘切开术用于单纯低位肛瘘（如，涉及的肛门外括约肌不到三分之一）时，大便失禁的风险非常小。一项多中心回顾性研究，包括537例低位肛瘘（作者定义低位肛瘘为瘘管局限于肛门括约肌复合体的下三分之一或完全不涉及括约肌），施行肛瘘切开术的患者术后出现严重大便失禁的发生率为28%。该研究采用的回顾性方法和缺乏术前的大便失禁评估可能影响了该报告结果。
对于高位或其他复杂性瘘管，行肛瘘切开术可导致10%~40%的患者术后出现明显的大便失禁。肛瘘切开术后肛门括约肌功能障碍的危险因素包括：术前大便失禁、复发性肛瘘、女性、复杂性肛瘘和肛肠手术史。前侧肛瘘的女性或因分娩导致潜在的括约肌损伤的女性在行肛瘘切开术后也有括约肌功能障碍的危险。对于有上述危险因素的患者，一般建议采取除肛瘘切开术以外的治疗方法以保留括约肌功能。
如何促进肛瘘切开术后的伤口愈合进行了很多研究。四项随机对照试验对比了进行袋形缝合和不进行袋形缝合的肛瘘切开术，发现前者出血减少，促进了伤口愈合。此外，与安慰剂相比，肛瘘切开术伤口局部应用软膏（如10%硫糖铝和2%苯妥英），可减少术后疼痛和促进愈合。
肛瘘切除术和肛瘘切开术相比，前者是将瘘管完整切除，而不是切开。1985年发表的一项随机对照试验（n=47）发现，与接受肛瘘切开术的患者相比，肛瘘切除术患者的愈合时间更长，创伤更大，大便失禁的风险更高，但两者的复发率类似。一项包括6项随机对照研究的meta分析显示，没有证据表明低位肛瘘切除术要差于肛瘘切开术。
推荐意见7：肛瘘可采用直肠推移瓣手术治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
直肠推移瓣手术过程包括瘘管搔刮、缝合内口和直肠黏膜瓣覆盖内口的位置。回顾性研究、小型临床试验和meta分析报告，66%至87%的肛瘘患者行直肠推移瓣手术后治愈。直肠推移瓣手术失败后，或者包括LIFT在内的其他手术方式失败后，再行直肠推移瓣手术，其治愈率在57%~100%之间。
直肠推移瓣手术失败的相关因素包括盆腔放疗史、克罗恩病、活动性直肠炎、肛周脓肿引流史、直肠阴道瘘、吸烟、恶性肿瘤、肥胖，以及曾经尝试过1次以上的修复手术。造口转流并不能改善直肠推移瓣手术的预后，不做常规推荐。
从技术角度来看，该手术方式不会损伤括约肌，但在临床实践中，皮瓣中可以包含内括约肌纤维以维持血供，有报道称有35%的患者伴有轻度至中度的大便失禁，同时伴静息压和收缩压的降低。直肠推移瓣手术在后位，尤其是对臀沟较深的男性，在技术上是有挑战性的。对于内口位于齿线远端的患者，直肠推移瓣手术可能导致黏膜外翻，对这类患者应考虑其他治疗方法。
推荐意见8：经括约肌肛瘘可采用括约肌间瘘管结扎（LIFT）手术治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
LIFT手术过程包括在括约肌间缝合、结扎和切断瘘管。在LIFT手术前，可行挂线引流治疗，以促进瘘管纤维化，从而帮助LIFT手术实施，但这并不影响LIFT手术的成功率。一项对来自26项研究的1378例LIFT手术的meta分析显示，总体成功率为76%，总体并发症发生率为14%，大便失禁率为1.4%。在该研究中，失败的危险因素包括马蹄形肛瘘、克罗恩病相关肛瘘和肛瘘手术史。其他的研究评估认为，首次LIFT手术长期随访的愈合率较低，在42%-62%之间。然而，LIFT手术后再手术（括约肌间肛瘘复发行肛瘘切开术）后的二期愈合率在77%~86%之间。
LIFT手术的改良术式，包括切除侧方瘘管，再结合肛瘘栓或生物补片，或使用视频辅助技术等，在一些研究中，与标准LIFT手术相比，能够提高愈合率。然而，这些评估仅限于小型研究，通常不推荐对LIFT手术进行类似的改良。
推荐意见9：复杂性肛瘘可以选择性地应用切割挂线手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
对于复杂性肛瘘，初次治疗通常是引流挂线以控制局部感染，然后行分期确定性手术。其治愈率在62%~100%之间，其差别取决于最终使用的手术方式。另外，切割挂线也可暂时保留，间断收紧，逐渐将瘘管和相关肛门括约肌切割。虽然不是一种保留括约肌的手术，但在以往，当考虑行肛瘘切开术导致大便失禁的风险非常高时，可选择切割挂线手术。鉴于现有证据，本临床实践指南推荐分级由2016年的2B级改为2C级
一项包括121例低位或复杂肛瘘患者的回顾性研究显示，仅应用切割挂线治疗，愈合率为98%，仅有8例（7%）患者出现大便失禁。另一回顾性研究评估了经括约肌肛瘘和其他复杂性肛瘘行切割挂线治疗，也同样证明了大多数患者在保留肛门括约肌功能的情况下，治愈率很高（约90%）。尽管这些结果看起来很有希望，但一项早期的分析汇集了37项研究，包括1460例接受切割挂线治疗的患者，报告了大范围的术后大便失禁（0%~67%），结果有如此大的差距，和肛瘘的类型不同以及使用的大便失禁的定义标准不同有关。尽管研究表明，切割挂线对肛瘘，尤其是复杂性肛瘘的治疗是有效和安全的，但该技术仍有导致肛门功能损伤的可能，故应在认真评估后谨慎使用。
推荐意见10：肛瘘栓和纤维蛋白胶治疗肛瘘相对无效。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
生物肛瘘栓，一种用于关闭内口的脱细胞胶原基质材料，放入瘘管中为组织生长提供支架作用，最终消除瘘管。早期数据显示70%~100%的肛瘘栓可以成功，但更多最近公布的数据结果并不理想，治愈率为50%甚至更低。在2016年的一项系统综述中，早期栓塞失败的发生率为4%~41%，栓塞失败多由于局部感染或肛瘘栓脱落。据报道，栓塞失败在克罗恩病、直肠阴道瘘或复发性肛瘘患者以及吸烟者中更为常见。
在使用纤维蛋白胶治疗肛瘘方面，尽管历史数据有令人鼓舞的结果，但最近的数据却令人失望，导致纤维蛋白胶注射治疗肛瘘数量有所下降。在2019年的一项随机对照双盲试验中，纤维蛋白胶治疗组的24名患者中只有10名（41%）完全愈合。在一项对2005年至2015年间462例应用保留括约肌手术治疗肛瘘的回顾性研究中，肛瘘栓（愈合率24%）和纤维蛋白胶（愈合率18%）的使用在逐渐减少，而整体愈合率却从32%增加到64%。尽管肛瘘栓和纤维蛋白胶治疗肛瘘的愈合率普遍较低，但成功的可能性以及这些方法保留括约肌的特点，可以有选择性的使用。鉴于现有证据，本临床实践指南的推荐等级由2016年的2B级改为1B级
推荐意见11：采用内镜或激光闭合技术微创治疗肛瘘，短期愈合率较好，但长期愈合率和复发率未知。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
在过去的20年里，肛瘘微创治疗技术与传统肛瘘手术相比，研究结果显示前者治疗效果更好。这些数据来源于一些小型的研究，均得到不同程度的行业支持，包括VAAFT、FiLaC和使用OTSC的内镜技术，且随访有限。这些方法在2016年的临床实践指南中没有特别提到，但考虑到这些技术不断发展，且有更多的文献，以下回顾相关文章。
大多数有关VAAFT的机构经验数据都是刚刚起步。该技术包括通过外口去确定内口，使用缝合、肛瘘夹或闭合器等闭合内口，并选择性清除或栓塞瘘管。研究显示的随访间隔一般为12个月，治愈率从71%到85%不等，有轻度的或没有大便失禁。
FiLaC使用放射状发射的激光探针，当它沿着瘘管行进时，破坏瘘管上皮，清除瘘管。在一项最近的meta分析中，Elfeki及其同事回顾了7项系列和比较研究，涉及454例接受FiLaC治疗的患者（69%是经括约肌肛瘘，35%是复发性肛瘘）。中位随访时间为24个月，65%的患者痊愈，4%出现并发症，平均大便失禁率为1%。
也有使用OTSC装置闭合内口的报道。该技术通常与肛瘘镜联合使用，将超弹性镍钛合金夹置于内口。这项技术的结果已在小型、单一机构的综述中报道，在有限的随访下，初次愈合率为79%~90%。少数患者需要去除夹子来缓解疼痛。在德国的一个包括55个经括约肌肛瘘、38个括约肌上肛瘘、2个括约肌外肛瘘和5个直肠阴道瘘的系列研究中，初次肛瘘治疗6个月的治愈率为79%，而复发性肛瘘患者的治愈率为26%。
直肠阴道瘘
对直肠阴道瘘患者的初步评估应评估可能存在的原因，如产伤、克罗恩病、肛腺感染或恶性肿瘤。在麻醉状态下检查和影像学评估往往是必要的，以确定瘘管的解剖形态和评估受累的组织。由于肛门括约肌复合体在选择修复的过程中起着不可或缺的作用，因此评估肛门括约肌的解剖和功能是评估直肠阴道瘘患者的关键步骤。虽然没有一种修复技术能适用于所有直肠阴道瘘，但现有的证据可以帮助确定有效的治疗策略。以下指南不包括纤维蛋白胶和肛瘘栓，因为这些治疗已证明对直肠阴道瘘的效果非常差。
推荐意见12：非手术疗法通常推荐用于产伤所致直肠阴道瘘的初始治疗，也可考虑用于其他良性疾病引起和症状轻微的直肠阴道瘘治疗。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
对于大多数产伤所致的直肠阴道瘘，初始治疗可采用非手术疗法，治疗期限为3~6个月。推荐的方法有坐浴，伤口护理，清创，对感染者使用抗生素以及补充纤维素作为大便膨化剂。其目的是缓解急性炎症和感染。此外，Homsi较早的荟萃分析以及Oakley和Lo的最新研究数据显示这些非手术疗法对患者的治愈率达52％~66％。产伤所致的直肠阴道瘘、良性疾病引起和症状轻微的直肠阴道瘘也可以通过非手术治疗获得治愈，但随访资料有限。
推荐意见13：急性感染或感染相关的直肠阴道瘘可能需要引流挂线促进炎症消退。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
引流挂线有助于预防直肠阴道膈内脓肿形成，特别是那些瘘管狭小，阴道侧开口过小或多发瘘管的患者。挂线也适用于缓解那些因病情欠佳不适合进行确定性手术的患者。炎症活动期或肿瘤相关的患者在确定性修复之前也可受益于挂线治疗。对于即将实施确定性手术的患者，引流挂线可以缓解急性炎性反应、水肿以及感染从而提高修复的成功率。
推荐意见14：直肠推移瓣术，是否结合行肛门括约肌成形术，均可作为大多数单纯性直肠阴道瘘的治疗选择。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
直肠推移瓣术治疗直肠阴道瘘的成功率在41％~78％之间。这一结果的差异性与致瘘病因、手术操作技术以及对瘘管愈合定义的差别有关。直肠推移瓣术失败的相关危险因素包括：肛门括约肌功能损伤、肛门镜或测压提示括约肌功能不全、克罗恩病、复杂性瘘以及复发性瘘。虽然既往修补失败是直肠推移瓣术的危险因素，但有报道称再次行推移瓣术的成功率为55％~93％。尽管造口转流术不能显著改善直肠推移瓣治疗直肠阴道瘘患者的结果，但可根据患者的具体情况考虑实施。
对于已知括约肌缺损的直肠阴道瘘和大便失禁患者，单纯采取直肠推移瓣术的效果一直很差。在Tsang等人的一项共纳入了52名“单纯性”产伤性直肠阴道瘘患者的回顾性研究中，这组患者共接受了62次手术治疗（48%的患者有不同程度的大便失禁），结果显示接受推移瓣术的27名患者中11例治愈（41%）和接受括约肌成形术±提肌成形术的35名患者中的28例治愈（80%）。另外亦有报道显示，在这些条件下括约肌成形术比单独的直肠推移瓣术瘘管愈合率更高（超过80%）。
对于低位直肠阴道瘘患者，直肠推移瓣术可能导致黏膜外翻。在这种情况下，应考虑采用肛门和肛周皮瓣代替直肠瓣。Chew和Rieger将这一技术与括约肌成形术相结合治疗7名产伤性低位直肠阴道瘘，在平均24个月的随访中达到了100%治愈。
推荐意见15：外阴直肠切开术可用于产伤或隐窝腺源性感染伴有严重肛门括约肌损伤的直肠阴道瘘。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
外阴直肠切开联合肛门直肠阴道膈重建术作为经会阴修补技术治疗肛门括约肌损伤伴有大便失禁的直肠阴道瘘的成功率达78％~100％，且能显著改善肛门功能。外阴直肠切开术与括约肌成形术的区别在于游离会阴皮肤、肛门外括约肌和直肠阴道隔的数量才能达到并修复直肠阴道瘘。Hull等人2007年的回顾性研究发现，外阴直肠切开术治疗伴有肛门前括约肌缺损的产伤性直肠阴道瘘的42例患者中仅有11例（26%）复发。尽管有23名患者（55%）在外阴直肠切开术的同时行了造口术，但粪便转流与治疗结果没有显著相关性。在一项较小的研究中Rahman等人报道了8名因产伤致直肠阴道瘘的患者接受外阴直肠切开术后瘘管全部愈合，且都没有发生大便失禁，随访时间为6个月至8年。Hull等人另一项回顾性分析显示采用外阴直肠切开术修复的产伤或隐窝腺源性感染致直肠阴道瘘的50名患者中，39名患者（78%）瘘管愈合，46名患者（92%）术后“偶发”大便失禁，中位随访时间为49个月。在外阴直肠切开术前已行造口的36名患者（72%）中，大多数患者在瘘管修复后3个月内进行了造口闭合术（中位数，3.4个月）。此外，在术前已有大便失禁的25名患者(50%)中，只有4名患者（8%）术后出现大便失禁。El-Gazzaz等人报道显示：接受外阴直肠切开术的50名患者中有39名患者（78%）在平均随访46个月后痊愈。在这项研究中，效果的评定是通过电话访谈和邮寄的标准化问卷的方式来进行的。其中有36名（72%）患者因瘘管复发或主观大面积瘢痕的而采取了临时性粪便转流术。
推荐意见16：股薄肌或球海绵体肌瓣（Martius瓣）通常推荐用于复发性或其他复杂的直肠阴道瘘。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
股薄肌瓣治疗复发性直肠阴道瘘的报道多为小规模回顾性研究且随访时间有限。在一项稍大的研究中，Pinto等最近报道了这一技术治疗24例直肠阴道瘘，19例获得治愈（79％）。其他回顾性研究报告的愈合率在50%~92%之间。两项系列研究报道的术后并发症发生率在28%~47%之间，最常见的并发症包括手术部位感染、大腿麻木和血肿。Picciariello及其同事报道了股薄肌瓣术后的生活质量并指出36项简短问卷得分以及性功能都有改善。
球海绵体肌瓣（Martius瓣）治疗直肠阴道瘘的报道多为小规模回顾性研究，且致瘘因素多样和随访资料有限。Trompetto等人报道了24例接受Martius瓣的低位直肠阴道瘘患者，结果显示42%的患者为产伤所致，平均随访42个月总治愈率为91%。Pitel及其同事在一项接受Martius瓣的20例患者（70%有粪便转流）中报告了3例患者（15%）有轻微并发症和13例患者（65%）治愈，平均随访期为35个月。在Songne等人的报道的包含14名直肠阴道瘘患者的（6名患有克罗恩病）系列研究中，所有患者均采用造口术，有13例患者（93%）愈合。在另外2项研究中，Martius瓣用于治疗与放疗相关的直肠阴道瘘患者，一项12名患者中的11名患者治愈，另外一项14名患者中的13名患者治愈。虽然缺乏证据支持，但通常推荐造口转流术作为Martius瓣和股薄肌瓣修复的辅助手段（据报道，这些患者中有63%-100%的患者存在粪便转流）。然而，Oakley等人回顾性分析了多中心治疗的176名直肠阴道瘘患者的结果，各种修复手段的（包括9例Martius瓣）的瘘管愈合率为81%。在这项研究中，未指明的低造口率主要归因于由泌尿和妇科医生进行瘘管修复手术。另一项小型回顾性研究包括16名接受Martius瓣治疗的低位直肠阴道瘘女性患者，有38%的患者使用了选择性粪便转流，平均随访1.5年的总体治愈率为94%。同时，Milito等人也报道了一小部分因克罗恩病而接受Martius瓣但没有采用造口转流的直肠阴道瘘患者，平均随访18个月的成功率为100%。
推荐意见17：结直肠吻合术并发症所致的直肠阴道瘘通常需要经腹手术修复。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
在早期的研究中，结直肠吻合发生直肠阴道瘘的比率高达2.2%；然而，最近的资料显示吻合术失败后直肠阴道瘘的发生率更高。在这种情况下，其首要治疗推荐行粪便转流术以促进急性炎性反应及感染消退；然而，在术后立即或早期出现直肠阴道瘘的特定病例中，再次手术和重复结直肠吻合术可以作为优先选择。也有仅采用转流手术治愈瘘管的报道，2005年Kosugi等人报道因结直肠吻合术失败而导致直肠阴道瘘的16名患者中有6例（37%）仅通过转流术而痊愈。在这项系列性回顾研究中，持续性瘘管患者接受了重复结直肠吻合术、直肠推移瓣术或经会阴间置入组织瓣治疗。
推荐意见18：完全性直肠切除术，是否结合行结肠拖出术或结肠肛管吻合术，均可用于修复放疗所致或复发性复杂性直肠阴道瘘。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
如前所述，盆腔放疗所致的复发性或复杂性直肠阴道瘘或瘘管，可以采取填充肌瓣，或直肠切除同期或分期行结肠肛管吻合术。在这些情况下可以使用前切除术的改良术式（袖状切除技术），包括切除瘘管近端直肠，瘘管处和瘘管远端直肠黏膜，通过直肠剩余的肌管拖出健康结肠以缝合结肠吻合口。Nowacki及其同事在继发于宫颈癌放疗的直肠阴道瘘的女性中描述了该技术，所报道的14名患者中有11例（79%）痊愈，且所有痊愈患者的功能恢复均表现“良好”。在Patsouras等人最近的一项回顾性研究中，该技术治疗的34名患者中51%的患者出现术后早期并发症，32%的患者表现出术后远期并发症。在这项研究中，75%的患者瘘管愈合，25名患者中有18名（72%）患者的术后控便功能正常。
在直肠切除术的情况下，同期或分期结肠肛门吻合术（即Turnbull-Cutait手术）可用于恢复肠道的连续性。在对67名因各种适应症接受手术的患者（只有3名患者出现直肠阴道瘘）的回顾性分析中，与同期结肠吻合术相比，Turnbull-Cutait手术降低吻合口漏（3%vs7%）和盆腔脓肿（0%vs5%）的发生率，尽管功能结局相似。Corte等人报道了一组79名直肠阴道瘘患者（43%继发于克罗恩病）中19名患者接受了同期（n=8）或延迟切除(n=11)结肠肛管吻合术，总成功率为91%。2016年Karakayali等人报道了继发于盆腔放疗的10例直肠阴道瘘患者接受直肠切除结肠直肠吻合术和回肠造口转流术，所有患者均痊愈且没有发生吻合口漏。在这项研究中，手术后大便失禁生活质量指数和抑郁，生活方式和烦恼评分有所改善，并且报告的尿失禁没有显著变化。
尽管有报道称许多直肠阴道瘘患者将直肠留在原位仅行造口转流后症状得到缓解，Zhong等人指出盆腔放疗所致直肠阴道瘘患者接受直肠切除术和造口转流术（n=10）比单独造口术（n=16）的生活质量显著提高。该研究显示，直肠切除术组的里急后重和肛门分泌物在6个月和12个月时明显少于结肠造口术组。
与克罗恩病相关的肛瘘
推荐意见19：克罗恩病肛瘘通常采用手术和药物相结合的方式进行治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
克罗恩病肛瘘的处理通常需要多学科协作来控制感染并优化克罗恩病基础病变的处理。由于克罗恩病肛瘘患者多学科处理的证据在不断发展，该实践建议（未包含在2016年指南中）被添加到本临床实践指南中。
生物制剂是治疗克罗恩病肛瘘的主要方式。关于使用硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、环孢素和他克莫司等免疫抑制剂治愈克罗恩肛瘘的数据有限。随机对照试验显示首次接受英夫利昔单抗治疗的患者瘘管愈合率为38%~55%，39%的患者达到长期治愈。尽管2项随机试验显示在这种情况下阿达木单抗与安慰剂相比没有益处，但随后的随机双盲试验表明，阿达木单抗组的愈合率为33%，而安慰剂组为13%（p<0.05）。关于赛妥珠单抗治疗克罗恩肛瘘的证据尚不充足。然而，对克罗恩病患者的抗聚乙二醇化片段安全性和有效性试验表明：36%的患者使用赛妥珠单抗治疗后肛瘘愈合，而受安慰剂组只有17%（p=0.03）；当愈合的标准被定义为连续两次随访且间隔时间≥3周时有50%或以上的瘘管愈合，两组之间无差异。在多数情况下，药物治疗至少在最初阶段需联合引流挂线。
在手术决策方面，对克罗恩病肛瘘患者进行确定性瘘管手术时需遵循个体化原则，并且应考虑症状的严重程度、感染状态、瘘管解剖结构、是否存在狭窄以及克罗恩病的分期（尤其是存在直肠炎）等因素。瘘管手术治疗后，克罗恩病患者比隐腺源性肛瘘患者更需要对难愈性或复发性瘘管进行综合治疗。单独使用抗生素治疗已证实对不需要引流手术治疗的克罗恩病肛瘘有效，甲硝唑及氧氟沙星治疗瘘管性病变可使90％（至少短期有效）的患者症状改善。尽管药物和手术治疗有效，但患有严重难治性克罗恩肛瘘患者最终可能需要行直肠前切除术和永久性粪便转流。
推荐意见20：无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
克罗恩病肛瘘患者的瘘管可继发于克罗恩病本身或隐窝腺感染。无论哪种病因引起，没有症状的肛瘘或没有局部脓肿的肛瘘均不需要外科干预，因为这些瘘管可能长期无进展。在这种情况下，不建议进行手术且术后存在瘘管不愈合和大便失禁的风险。
推荐意见21：松弛挂线可以作为复杂性克罗恩病肛瘘的综合性治疗和长期姑息性治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
对于克罗恩病肛瘘，长期松弛挂线可以保持外口开放引流从而有效地改善炎症和防止肛周脓肿形成。然而，挂线可能会出现持续性渗液，这一慢性和困扰性症状给患者带来不便，且超过20%的患者可能会出现脓肿复发。鉴于有关该主题的观察性研究和随机实验证据，该推荐等级已从2016年指南的1C更新为本指南的1B级。
在一项对32例连续接受英夫利昔单抗治疗的克罗恩肛瘘患者的回顾性研究中，同时接受挂线治疗的患者（n=9）在3个月和更长时间内的瘘管复发率较低（44%对79%；p<0.001）和复发间隔时间更长（13.5个月vs3.6个月；p<0.001）。一项纳入10个研究（包括4项随机对照试验）的系统评价和荟萃分析指出，抗TNF治疗结合临时挂线是有效的。尽管一项纳入4项随机对照实验比较抗TNF治疗与安慰剂的荟萃分析显示，在完全或部分瘘管愈合方面没有差异，但对2项试验的亚组分析以及随访大于4周显示瘘管完全愈合率增加（46%vs13%，p=0.003和30%vs13%，p=0.03）。使用生物制剂和挂线引流的多模式治疗也与提高瘘管愈合率有关。此外，与单独的抗TNF治疗相比，联合治疗更具性价比且消耗的总体资源更少。关于开始使用英夫利昔单抗治疗的时机，无论是在挂线放置后30天内还是手术后>30天都不会影响愈合率。
接受抗TNF治疗的患者去除挂线的最佳时机尚无定论。在一项多中心、随机对照的克罗恩病临床II期试验中，评估英夫利昔单抗在瘘管性克罗恩病患者中的一项新的长期治疗方案，该试验包括282名患有肛瘘（n=246）、直肠阴道瘘或肠外瘘，患者在开始英夫利昔单抗诱导治疗的2周内去除挂线。在第14周时，195名患者（69%）观察到有反应，定义为引流瘘管数量减少50%以上，而87名患者（31%）没有反应。同时，46%的患者继续维持治疗在54周时有反应，21%最初对诱导治疗没有反应的患者在54周时有反应。尽管该试验研究的患者在英夫利昔单抗诱导后2周内去除挂线，但另一项针对21名患者的小型前瞻性研究发现，85%的患者在12周时瘘管症状消退，英夫利昔单抗诱导阶段仍将挂线留在原位。
推荐意见22：有症状的单纯性低位克罗恩病肛瘘在条件适合下可行肛瘘切开术。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
在没有直肠炎的情况下，经过评估的单纯的低位克罗恩肛瘘患者（即肛门外括约肌受累＜30%）行瘘管切开术是安全的。鉴于克罗恩病肛瘘患者可能存在大便失禁（疾病本身的影响或由于之前治疗的结局），以及患者将来发生其他克罗恩病相关瘘管的可能性，在这种情况下，括约肌功能保护是关注的焦点。在这些情况下行瘘管切开术需要慎重。瘘管切开术后的愈合率在62%~100%之间，6%~12%的患者有轻度大便失禁。然而，一些研究报告显示术后大便失禁发生率更高（高达50%），特别是在活动性直肠炎患者中，这就凸显了病例选择的重要性。鉴于克罗恩病患者与瘘管切开术之间的获益率，该建议的等级已从2016年临床实践指南中的1C等级调整到本指南的2C等级。
推荐意见23：直肠推移瓣以及LIFT手术可用于克罗恩病肛瘘的治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
理想情况下，对于不伴有脓肿、肛门狭窄、直肠炎或肛门直肠术后瘢痕形成的单纯克罗恩瘘管患者可行手术修复。在存在局限性脓肿的病例中，通常建议在手术干预前进行引流，以提高瘘管修复成功率。直肠推移瓣和LIFT术是不合并脓肿且其他系统病情控制良好的克罗恩肛瘘常用术式。鉴于关于直肠内推移瓣和LIFT术在克罗恩病患者中不断变化的观察证据，本指南推荐等级从2016年临床实践指南中的2B级更新为1B级。
一项包括91例克罗恩病肛瘘患者行直肠推移瓣治疗的系统评价显示，经过29个月的中位随访期，64%的患者（范围为33%–93%）瘘管完全愈合。据报道，9.4%的患者在推移瓣术后出现大便失禁（范围为0%~29%），这与既往接受过手术修复有关。另外一项针对15例LIFT术治疗克罗恩病经括约肌肛瘘的前瞻性研究：10名患者（67%）在手术后12个月仍保持痊愈且无大便失禁，术后生活质量显着改善。随后对23名接受LIFT术的克罗恩病经括约肌肛瘘患者回顾性研究发现，11名患者（48%）在中位随访23个月后愈合;在LIFT失败的病例中，中位失败时间为9个月。
推荐意见24：对症状无法控制的复杂性克罗恩病肛瘘可行造口转流或直肠切除术。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
对药物治疗、局部手术干预或长期挂线引流效果不佳的严重克罗恩病肛瘘患者，可考虑进行粪便转流联合或不联合直肠切除术，以控制肛门直肠脓肿并改善大便失禁症状和整体生活质量。基于以上病情行造口转流的回顾性分析表明64%~81%的患者初步有效；然而，只有26%~50%的患者持续缓解，而其他患者出现复发性或持续性难治性直肠炎和/或与持续性瘘管相关的症状。总体而言，45%~68%的患者最初行粪便转流后最终仍需要直肠切除术来控制难治性症状。合并结肠疾病、持续性直肠炎或肛门直肠脓肿、既往行临时粪便转流、超过2次挂线引流手术史、大便失禁和肛管狭窄的情况与需要进行直肠切除术和永久性粪便转流相关。在一项针对556例因严重难治性克罗恩病肛瘘而接受粪便转流患者的meta分析中，64%的患者（95%CI，54.1–72.5）在粪便转流后有早期临床效果。在这项研究中34.5%的患者尝试了还纳造口但只有17%的患者成功（95%CI，11.8-22.9）。在接受造口还纳的患者中，26.5%的患者(95%CI,14.1–44.2)由于严重的临床复发需要再次行造口术。总体而言，42%的患者（95%CI，32.6-51.2）在接受临时粪便转流术后需要进行直肠切除术。比较无生物制剂治疗时代（14%）和生物治疗时代患者（18%）肠道连续性恢复率没有显着差异。在这项研究中，无直肠炎是与恢复肠道连续性最相关的因素。
推荐意见25：间充质干细胞的局部给药对难治性克罗恩肛瘘是一种安全有效的方法。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
几项I期、II期和III期临床试验表明，间充质干细胞（MSCs）直接在创面的使用对治疗药物和手术难治性克罗恩病肛瘘是安全有效的。这种仍在不断发展的治疗克罗恩病肛瘘的方法尚未广泛使用，也没有在2016年临床实践指南中提及，但今后不断积累了足够的证据可以将其纳入更新的指南中。
在无论是否使用细胞载体的情况下，使用剂量范围为2000万至1.2亿个细胞的异基因MSCs或来自骨髓或脂肪组织的自体MSCs的研究方案之间存在异质性，唯一报告的不良事件是肛门直肠疼痛和脓肿。在6个月至1年的随访时间内，这种方法的有效范围50%~83%。最大的相关III期评估MSCs的随机对照试验包括212名接受安慰剂或1.2亿个MSCs的患者，并报告研究的2个组中肛门直肠疼痛和脓肿的发生率相同（分别为13%vs11%和12%vs13%）。在这项试验中，与安慰剂对照患者相比，研究患者的瘘管愈合率在6个月的随访中显着提高（50%vs34%；p=0.02）。一项荟萃分析证实了MSC治疗组比对照组瘘管愈合率更高。两项针对至少1年（n=131）或4年随访（n=13）患者的前瞻性研究报告指出一次注射MSCs后瘘管完全愈合。有关MSCs在克罗恩病环境中的进一步临床试验仍正在进行中。此外，有关MSCs治疗隐窝腺源性肛瘘的数据正在积累，这表明MSCs在这种情况下是安全的，但可能不如克罗恩病肛瘘有效。然而，对MSCs治疗隐窝腺源性肛瘘提出建议之前，还需要进行更多的研究。
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