门脉高压非手术治疗，你想知道的都在这里了

由于各种原因导致的门静脉血流受阻、血液淤滞，则会引起门静脉压力增高。尽管运用外科思维，首先解除导致血液受阻的原因，则会明显纠正这一情况，但是很多患者在入院时不具备手术条件或者没有必要行手术治疗。

因此，如何把握非手术治疗门静脉高压症适应症及其方法尤为重要。

风险评估

肝静脉压力梯度（HVPG）：评估门静脉压力变化的金标准。

▪ HVPG 正常值范围为 3～5 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；

▪ 5 < HVPG <10 mmHg 为轻度门静脉高压；

▪ HVPG ≥ 10 mmHg 为临床显著门静脉高压症（CSPH）。

治疗方案

以下治疗的方案，则根据风险评级制定。

1

一级患者

纤维化阶段，存在逆转可能，主要是消除致病因素，应用他汀类抗纤维化治疗。

2

二级患者

纤维化进展不可逆，此类降低肝内阻力和减少肝血流量有效，最新研究表明，β-受体阻滞剂可降低肝内血流，但是不能阻止静脉曲张的形成。

3

三级患者

有较大出血风险时（红色征阳性或肝功能 Child-Pugh 分级 C 级）推荐使用  β-受体阻滞剂。

对于出血风险较小轻度患者，总体收益不明确。

对于中重度患者：

▪ 推荐 NSBB、卡维地洛或内镜下食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）治疗，其目标是在于预防首次出血；

▪ NSBB 联合 EVL 与单独应用 EVL 相比，治疗效果无差异但不良反应更多，故不推荐 NSBB EVL 联合治疗；

▪ 不推荐使用经静脉肝内门体分流术（TIPS），其会导致脑病的发生及病死率提高。

4

四级患者

治疗目标：控制出血，预防再次出血或死亡。

4.1 复苏、补充血容量

血容量补足的指标：

▪ 血压正常且稳定；

▪ 脉搏 < 100 次/min；

▪ 尿量 > 40 mL/h；

▪ 神志清楚或好转；

▪ 全身情况好转，无明显脱水征。

补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、分次补给、见尿补钾、宁酸勿碱。

4.2 药物治疗，降低门静脉压力

生长抑素类及其类似物：

▪ 八肽类：首次静推 50 μg，继以 50 μg/h 持续静脉滴注。

▪ 十四肽类：首剂量 250 μg 静脉推注后，继以 250 μg/h 持续静脉滴注，严重者可以 500 μg/h 静脉滴注；应用时间：可连续使用 5 天及以上。

血管加压素：通过减少内脏器官的血流进而导致门脉血流减少，降低压力，为目前为最强内脏血管收缩剂。

▪ 用法；血管加压素：持续静脉输注 0.2～0.4 U/min，最大剂量可增至 0.8 U/min。

▪ 特利加压素：首剂 2 mg 静脉推注，继以 2 mg 每 4 小时推注一次，如出血控制可逐渐减量至 1 mg 每 4 小时静脉推注。

▪ 并发症：心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压和肠道缺血等；

808 方案：大剂量艾司奥美拉唑静脉注射，80 mg 静脉滴注 8 mg/h 静脉滴注并维持 72 h。

抗菌药物：在出血或操作治疗前后给予抗菌药物预防感染。

4.3 三腔二囊管压迫止血

▪ 有效止血，但是易再出血，需与药物、内镜治疗联合使用。

▪ 置管中应根据病情 8～24 h 放气囊 1 次，不宜超过 3~5 天，以免胃食管黏膜压迫过久而发生溃烂、坏死、食管破裂等。

▪ 拔管时机应遵循气囊放气后观察 24 h 若无活动性出血即可拔管的原则。先排空食管气囊，后排胃气囊，期间如果再次出血，可再次充气压迫。

▪ 并发症：吸入性肺炎、气管阻塞而窒息及食管破裂、胃底黏膜压迫坏死再出血等。

4.4 内镜治疗

有食管静脉曲张内镜下套扎术（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）和组织粘合剂治疗等。

4.4.1 EVL 和 EIS

是当前一线治疗方案，食管、胃底静脉曲张破裂急性出血应首选药物和 EVL 治疗，二者联合应用则疗效更佳，并发症更少。

适应证：

▪ 急性食管静脉曲张破裂出血；

▪ 手术治疗后食管静脉曲张复发；

▪ 中、重度食管静脉曲张虽无出血但有明显的出血危险倾向；

▪ 既往有食管静脉曲张破裂出血史。

禁忌证：

▪ 有上消化道内镜检查禁忌证；

▪ 出血性休克未纠正；

▪ 肝性脑病 ≥ Ⅱ 期；

▪ 过于粗大或细小的静脉曲张。

疗程：

▪ 首次 EVL 后间隔 10～14 d 可行第 2 次 EVL 治疗；

▪ EIS 每次间隔时间为 1 周，一般需要 3～5 次。

以上两种治疗的最佳目标是静脉曲张消失或基本消失。

并发症：

▪ 套扎后形成的溃疡；

▪ 食管狭窄；

▪ 术后近期出血。

随访：建议疗程结束后 1 个月复查胃镜，此后每 6～12 个月复查胃镜。

4.4.2 组织粘合剂治疗

适应证：急性胃底静脉曲张出血，胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史。

方法：「三明治」夹心法。总量根据胃底曲张静脉的大小进行估计，最好 1 次将曲张静脉闭塞。

4.5 介入治疗

分类：

▪ 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）；

▪ 球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术（BRTO）；

▪ 经皮经肝曲张静脉栓塞术等。

4.5.1 TIPS

TIPS 能迅速降低门静脉压力，有效止血率超过 90%，具有创伤小、并发症发生率低等优点。对于五六级患者，首次出血应用 TIPS 预防再出血的效果优于 EVL 联合 NBSS 治疗。

适应证：

▪ 急性食管静脉曲张出血及其预防；

▪ 胃静脉曲张出血及其预防；

▪ 肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征；

▪ 布加综合征；

▪ 肝窦阻塞综合征；

▪ 门静脉高压合并门静脉血栓。

禁忌症：

1. 绝对禁忌证

   ▪ 充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；

   ▪ 难以控制的全身感染或炎症；

   ▪ Child-Pugh 评分 > 13 分或者终末期肝病评分 > 18 分；

   ▪ 重度肺动脉高压；

   ▪ 严重肾功能不全（肝源性肾功能不全除外）；

   ▪ 快速进展的肝衰竭；

   ▪ 肝脏弥漫性恶性肿瘤；

   ▪ 对比剂过敏。

   
   
2. 相对禁忌证

   ▪ 先天性肝内胆管囊状扩张（Caroli 病）、胆道阻塞性扩张 ；

   ▪ 多囊性肝病；

   ▪ 门静脉海绵样变；

   ▪ 中度肺动脉高压；

   ▪ 重度或顽固性 HE；

   ▪ 胆红素 > 51.3 μmol/L（胆汁淤积性肝硬化除外）；

   ▪ 重度凝血病。

并发症：

1. 操作相关：

   ▪ 胆道出血；

   ▪ 腹腔出血；

   ▪ 支架异位。

   
   
2. 分流相关：

   ▪ 肝性脑病；

   ▪ 急性肝功能衰竭。

5

五六级患者

主要目的是预防再出血，需个体化评估，多采用手术为主的联合治疗。

参考资料 （上下滑动查看）：

 [1] 中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组. 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识 (2019 版)[J]. 中华外科杂志,2019,57(12):885-892.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.12.002.

[2] 吴玲, 李锋. 非选择性 beta 受体阻滞剂治疗肝硬化门脉高压症患者研究进展 [J]. 实用肝脏病杂志,2022,25(01):144-147.GePS, RunyonBA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis[J]. J Hepatol, 2014,60(3):643-653. DOI: 10.1016/j.jhep.2013.09.016.

[3] 李小梅, 雒博晗, 王钲钰, 袁洁, 韩国宏.BAVENO VII 门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化治疗 [J]. 中华肝脏病杂志,2022,30(1):21-29.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20220109-00010.[4]LvY, QiX, HeC, et al. Covered TIPS versus endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis: a randomised controlled trial[J]. Gut, 2018,67(12):2156-2168. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-314634.

[4] 曹家伟, 丁鹏绪, 段峰, 高飞, 李雷, 李肖, 罗剑钧, 罗薛峰, 孙军辉, 熊斌, 赵剑波, 周坦洋. 中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南 (2019 年版)[J]. 临床肝胆病杂志,2019,35(12):2694-2699.

[5] 孔德润. 门脉高压症致上消化道出血的内镜治疗 [J]. 肝胆外科杂志,2013,21(06):409-412.