术前诊断结肠癌，肠镜检查后，医生和患者都松了口气

先来看一个病例：

患者，女， 60 岁。右下腹轻度疼痛 5 天，腋温 38 °C。 实验室检查在正常范围内。

腹部查体：广泛压痛，无明显反跳痛，未触及肿块。

腹部 CT ：显示升结肠肠壁增厚，肠段狭窄，相邻脂肪轻微炎症改变。肠壁的游离气体影表明出现腹膜炎或瘘。考虑诊断结肠癌（？）

图源：参考文献 [1]

行结肠镜检查以明确诊断，提示一段升结肠壁增厚，可见一个肠憩室发炎并破裂。

1 个月随访腹部 CT 未见病理改变，进一步确诊结肠憩室。

图源：参考文献 [1]

结肠憩室炎可能与结直肠癌临床表现相似，并且在腹部 CT 检查中均可见肠壁增厚，需要注意鉴别诊断。

且有 10%~20% 的患者难以通过 CT 扫描鉴别急性憩室炎和结直肠癌，只有在急性炎症消退后通过结肠镜检查才能进一步诊断。

本文就结肠憩室炎的诊断和治疗作简单整理。

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诊断

01. 临床表现

最常见疼痛（主要是左下腹或右下腹的局限性压痛和发热），继发穿孔或脓肿形成后出现腹膜炎的症状和体征，注意与阑尾炎、结肠癌、结肠肠脂垂炎、卵巢癌等鉴别。

02. 评分系统

Lee 等对疑似患者的诊断标准行回顾性研究，提出如下评分系统：

主要评分指标（2 分/项）为：

1. 无转移性右下腹痛；

2. 白细胞计数 (WBC) < 10 × 10 ^9/L；

3. 侧腹部疼痛；

4. 右半结肠憩室史。

次要评分指标（1 分 / 项）为：

1. 右下腹疼痛史；

2. 无恶心和呕吐感；

3. 有便秘或腹泻；

4. 腹痛超过 7 d。

当评分 > 2 时，基于上述指标的的 CT 检查或有助于右半结肠急性憩室炎的术前诊断。

此外，还有乙状结肠憩室炎穿孔分级评分（Hinchey 评分）：

03. 实验室检查

当 CRP > 200 mg/L 时，若同时血清总胆红素（TB）> 20 μmol/L 和碱性磷酸酶（AP）> 110 U/L，则强烈提示有穿孔存在的风险。

04. 总结

结肠憩室炎最主要的诊断要素有单纯左下腹痛伴肌紧张、无伴恶心感，CRP > 50 mg/L，及 CT 检查示肠壁炎性改变。

诊断通常较为困难，需结合临床表现，X 线钡餐及内镜检查，综合进行评估。

对于疑似急性阑尾炎患者，行手术治疗过程中发现阑尾无炎症时，应探查有无 Meckel 憩室存在。

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保守治疗

方法

1. 禁食水；

2. 必要时留置鼻胃管，缓解恶心、呕吐、腹胀症状；

3. 单药或联合运用针对常见革兰氏阴性及厌氧菌的抗生素。

大多数患者经内科保守治疗均可缓解，部分较严重病例则应给予禁食、胃肠减压、静脉补液和抗生素的综合治疗。对于无穿孔风险患者应避免行急诊手术。

Park 等经追踪研究，发现对于无并发症的盲肠憩室炎，行保守治疗（抗生素治疗）和腹腔镜手术切除病变组织，其最终结果显示，抗生素保守治疗效果优于腹腔镜手术。

对于脓肿形成但未发生穿孔，表现为局限性腹膜炎的患者，限制饮食、肠道休息及抗生素治疗仍作为一线治疗方案推荐。

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介入治疗 / 影像学穿刺引流

对于脓肿形成但未发生穿孔：脓肿直径 ≥ 5 cm 者仅使用抗生素治疗效果有限，建议加做超声或 CT 引导下的脓肿引流；脓肿直径 3～5 cm 的, 需要根据病情和引流的可行性进行个体化治疗。

世界急诊外科学会（WSES）指南建议将脓肿穿刺引流的直径设定为 > 4 cm。

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手术治疗

01. 手术指征

1. 抗生素治疗和脓肿引流无效或者无法引流的大脓肿；

2. Hinchey Ⅲ～Ⅳ 级憩室炎；

3. 无法控制的败血症；

4. 复杂性憩室炎伴临近脏器（如：膀胱、子宫、阴道、肾脏和皮肤等）瘘管形成；

5. 合并肠道狭窄；

6. 不能除外癌时。

02. 手术方案

（1）开腹行肠段切除术

上个世纪欧美指南共识就给出了建议，有两次急性憩室炎发作史或者年龄在 50 岁以下有 1 次发作史的患者，为防止复发应择期行预防性结肠切除术。

主要手术方案是结肠部分切除术和临时结肠造口术。

缺点是：并发症发生率和死亡率较高，且因高龄和合并症的存在而无法再次施行结肠造口关闭术。

（2）Hartmann 手术

对于 Ⅲ 级合并化脓性腹膜炎的乙状结肠憩室炎，当患者血流动力学不稳定或腹腔内条件使一期吻合术不安全时，目前更倾向于行乙状结肠切除并一期吻合（同时做或不做近端转流术）。

在决定是否一期吻合时需要考虑的因素包括：

1. 疾病严重程度

2. 吻合处肠管条件

3. 患者的一般情况

4. 营养状态

5. 合并疾病

6. 医疗机构因素

7. 外科医师经验

（3）腹腔镜下腹腔灌洗和引流术

Swank 等报道了 264 例并发化脓性或粪汁性腹膜炎女性憩室病的多中心临床随机对照试验，其中 132 例行腹腔镜下腹腔灌洗引流术，132 例行开腹肠段切除术（Hartmann 术 66 例，乙结肠切除术 66 例）。

结果显示灌洗引流组患者从患者死亡率、住院时间、术后恢复时间、住院费用、存活时间及生活质量等方面都优于开腹手术组。

White 等综合分析了 78 例采用腹腔镜下腹腔灌洗术治疗急性憩室炎的长期治疗效果，研究发现，其是一项比较有效、安全的治疗手段，尤其适用于憩室穿孔的 Hinchey Ⅲ 级患者。

择期手术更适用腹腔镜手术，但急诊以及复杂性憩室炎等情况也不是腹腔镜手术的绝对禁忌，具体依赖于外科医生的经验和能力。

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预防

增加膳食纤维摄入量，益生菌治疗，美沙拉嗪及不可吸收的抗生素利福昔明等疗法。

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诊治流程

整理自《乙状结肠憩室炎的诊疗现状及进展》，点击查看大图：

策划 | 张洁

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