腹腔感染患者营养支持策略，看完这篇就明白了！

笔者在临床工作发现，有些患者腹部感染严重，无法快速控制，这个时候对于一些营养状况较好的患者，能耐受性就高于营养不良的患者，从而留有治疗的机会，也能降低死亡率。最新的腹腔感染指南推荐，也首次将营养支持治疗纳入指南。

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营养不良对腹腔感染患者的危害

未及时识别并干预，常导致住院期间并发症发生率增加，住院时间延长，影响病人临床结局。

研究结果显示：营养不良腹腔感染病人的 MODS 发生率、病死率均较正常营养状态病人明显升高。

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营养评估和筛查

（1）营养风险筛查量表 2002（nutritional risk scree-ning 2002，NRS 2002）

（2）危重病人营养风险量表（nutri-tion risk in critically ill，NUTRIC）

（3）急性生理与慢性健康评分 Ⅱ（acute phy-siology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ），10 分界定轻中度或重度

经验显示：先评估腹腔感染病人感染程度，轻中度和重度病人分别采用 NRS 2002 评分和 NUTRIC 评分评估其营养风险程度。若存在营养风险，则推荐使用肠内或肠外营养治疗，以改善病人预后。

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对营养素的需求

机体代谢情况随着感染严重程度和疾病阶段不同而变化，对能量和营养素的需求也不同，因此，需要准确、动态地评估病人对能量和营养素的需求，防止营养不足或过度喂养。

早期炎症急性反应期，尤其重度感染者，理想的能量目标需求量为机体实际能量消耗值的约 80%。

在启动营养支持治疗时，给予的非蛋白热量通常为 20～25 kcal/（kg·d），胃肠道功能完全受损时可给予低热量肠外营养（≤ 20 kcal/（kg·d）），逐渐过渡到肠内营养。

对轻中度腹腔感染病人进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为 1.5 g/（kg·d）；重度病人建议为 1.5～2.0 g/（kg·d）。

注意非蛋白质热量的供应，尽量用于机体合成代谢；腹腔重度感染的病人在急性炎症反应初期，能量摄入量可适当偏低，而在康复期应增加能量摄入量。

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营养支持的时机

对无胃肠喂养禁忌证的腹腔感染病人，应考虑早期（24～72 h 内）给予肠内营养治疗。

对无法进行胃肠喂养或胃肠喂养不耐受的腹腔感染病人，应尽早给予肠外营养治疗。

ICU 病人在有效的液体复苏和血流动力学稳定后可启动肠外营养治疗，并动态监测胃肠道功能，逐步过渡至肠内营养。

对于 NRS 2002 ≥ 5 分或 NUTRIC ≥ 6 分的高风险病人，若肠内营养无法达到目标能量及蛋白质需要量的 60%，且预计 48～72 h 内仍无法达到，则需尽早行补充性肠外营养联合治疗。

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营养支持的途径

可选择口服营养补充、鼻胃管或鼻肠管管饲、静脉营养等途径。

（1）腹腔感染病人由于合并腹腔病变，通常恢复缓慢，经验判断需静脉营养治疗 >2 周的病人，建议中心静脉置管，如颈内静脉、锁骨下静脉等；

（2）存在腹部创伤、肠瘘、某段消化道炎性病变继发腹腔感染等特殊腹腔感染情况，病人常存在部分胃肠道无法使用，此时可通过置管、胃肠道造瘘滴入肠内营养液，或者收集近端消化道液远端回输等方式，充分利用有功能的消化道实施肠内营养；

（3）已有的研究结果显示：20% 小剂量肠内营养（滋养型喂养）有利于改善肠道内稳态，维护肠屏障功能，降低肠源性感染损伤，促进机体恢复；

（4）经验显示，尽早采取积极的全肠外营养支持治疗，适当联合生长抑素和肾上腺皮质激素治疗，有助于减少肠液分泌、减轻肠壁水肿、为机体提供必需的营养物质；同时应警惕肠坏死发生，必要时行手术治疗。

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配合使用免疫抑制剂

常用的免疫营养制剂有鱼油、谷氨酰胺等，常添加于肠外营养液中使用。

腹腔感染病人进行营养治疗时，推荐常规使用含鱼油免疫营养制剂，并且可以使用谷氨酰胺、抗氧化类维生素辅助治疗。

功效：

a、鱼油具有抗炎、抗氧化，能显著降低胃肠道损伤所致脓毒症的炎症反应水平，降低腹内压和减轻腹腔感染，改善病人的临床结局和长期预后。

b、谷氨酰胺可维持肠道生理功能、改善机体免疫功能，调节蛋白质的合成和分解；对施行腹部手术的病人，添加谷氨酰胺的肠外营养可缩短术后住院时间，降低术后感染并发症发生率，改善病人的正氮平衡。

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营养治疗中注意疾病的特殊性

当腹腔感染导致急性弥漫性腹膜炎时，腹腔器官浸泡于大量脓液中，肠黏膜充血水肿，肠管麻痹，肠腔大量积液使血容量明显减少，此时需及时鉴别手术指征，尽早恢复血流动力学稳定，及早启动肠外营养。

当机体处于严重感染和代谢紊乱时，首要任务是简洁复苏后控制腹腔感染，再行重症监护及复苏，个体化营养支持治疗，纠正生理功能紊乱，再行确定性手术。

直肠癌并肠梗阻或肠穿孔，导致重度腹腔感染和弥漫性腹膜炎时，可先行腹腔冲洗置管引流、结肠减压后造瘘，尽早恢复肠内营养，给予补充性肠外营养，纠正生理功能紊乱，充分评估后再限期行肿瘤根治性手术。

术后残留的腹腔感染和炎症会导致肠蠕动减弱，肠壁水肿，从而引起炎性肠梗阻。炎性肠梗阻常发生于术后 1～3 周内，注意其治疗的特殊性。

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