胃癌围手术期并发症

作者：陈新华,李国新,张驰,胡祥,汪学非,孙益红,王宝贵,梁寒,那迪,王振宁

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2023, 26(2)

摘要

全腹腔镜下吻合已成为腹腔镜全胃切除食管空肠吻合的常规方式。Overlap食管空肠吻合在各种腔内吻合中已成为主流。然而，目前不少文献报道的腔内食管空肠吻合并发症发生率高于辅助切口吻合。因此，如何安全、便捷地完成全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合仍是当前的临床热点问题。对于如何提高腔镜下Overlap吻合的吻合质量、防治术中术后吻合并发症，笔者团队在临床实践中总结出以下心得体会。

重视全腹腔镜下Overlap 吻合质量与防治食管空肠吻合并发症

基金项目：广东省胃肠肿瘤精准微创诊疗重点实验室（2020B121201004）；南方医科大学南方医院临床研究专项（2021CR001）；2022年广东省科技创新战略专项资金重点项目（pdjh2022a0092、pdjh2022a0093、pdjh2022b0098）

全腹腔镜下吻合已成为腹腔镜全胃切除食管空肠吻合的常规方式。Overlap食管空肠吻合在各种腔内吻合中已成为主流。然而，目前不少文献报道的腔内食管空肠吻合并发症发生率高于辅助切口吻合。因此，如何安全、便捷地完成全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合仍是当前的临床热点问题。对于如何提高腔镜下Overlap吻合的吻合质量、防治术中术后吻合并发症，笔者团队在临床实践中总结出以下心得体会。

一、遵循“无张力、血运好”的吻合原则

需充分游离腹段食管，确保食管有足够的吻合长度。待吻合的空肠袢应能轻松上提至下纵隔，如有张力则需尽可能在根部结扎空肠动脉1~2支，使得小肠系膜能够充分松解且不至于影响血运。必要时将两侧膈肌脚牵开以充分地显露下纵隔的空间，以能将待吻合空肠轻松置入腹段食管后方的下纵隔为宜。

二、术中引导吻合器钉砧头置入食管腔

经典的全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合，其关键在于安全、快捷地将钉砧头置入食管腔。当食管开口过小时，钉砧头反复戳插容易形成食管黏膜下“假道”，开口大时又会导致缝合共同开口困难。将钉砧头置入食管腔这一步还可能发生一些特殊的并发症，如钉砧头将食管壁戳破等。笔者团队基于此临床痛点，创造性地设计一种辅助食管空肠Overlap吻合的引导管（OGT）（ZL202120839956.6），并且已通过Ⅰ类产品注册。该引导管不但可以完全避免食管“假道”的形成，而且可以降低钉砧头置入食管的难度，提高钉砧头一次置入食管的成功率，从而大大减少食管损伤风险，并且同时避免食管端开口过大，完成吻合后共同开口大小适中，极大地缩短了缝合关闭共同开口的时间。

目前，笔者团队设计的OGT引导Overlap吻合对比传统Overlap吻合的安全性和有效性的RCT研究，已经得到了南方医院临床研究专项资助，并且通过了伦理审核，在ClinicalTrials.gov PRS网站上完成了注册（注册号：NCT05450835）。

三、术中胃镜检查确认吻合质量

笔者团队在食管空肠吻合完成后常规行术中胃镜检查吻合口有无狭窄和吻合瑕疵，如有活动性出血或血肿，可在腔镜内镜直视下缝合止血；如有吻合不全或渗漏，也可及时加固。通过术中胃镜检查确认吻合口质量后，便常规不放置胃管，可极大地减轻患者术后不适感、促进术后快速康复。并且，经过术中胃镜检查即便出现术后吻合口漏，也基本仅为1级（仅影像学提示漏，无需干预）和2级（吻合口漏大小不超过周长的10%）的微小漏，风险可控。笔者团队多名外科医生通过培训熟练掌握胃镜检查技术，能够行术中胃镜进行肿瘤定位和吻合口检查，手术室常备胃镜，使该步骤在临床工作中得以常规化。

四、术后吻合口漏必须及时干预

食管空肠吻合口漏是食管空肠吻合并发症中最为严重的并发症之一，不但增加患者的术后住院时间、影响其术后生活质量、增加医疗费用，也影响患者肿瘤疗效的远期预后，处理不当甚至还会危及患者生命。因此，管理好食管空肠吻合口漏是食管空肠吻合并发症防治的重中之重，一旦发生吻合口漏，必须及时、有效、充分干预，尽快阻断患者全身炎性反应，防止出现“瀑布效应”。

日本国家临床数据库（National Cancer Database，NCD）的大样本回顾性研究分析显示，全胃切除术后吻合口漏发生率达到4.4%（881/20 011）。本中心研究结果显示，腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏发生率为2.7%~4.2%。对于食管空肠吻合口漏的处理，除传统的手术和引流以外，包括覆膜支架置入、金属夹施放、生物胶使用等，这些措施可以很大程度上避免二次手术，缩短术后住院时间，减少患者痛苦。针对食管空肠吻合口漏的治疗，本中心目前最常用的处理方法，是早期内镜下覆膜支架置入联合有效充分的引流和肠内营养支持治疗。对于全胃切除的病例，本中心都常规预防性放置下纵隔吻合口旁双套管和脾窝引流管。如术后出现吻合口漏，首先快速建立主动负压冲洗引流，充分引流是治疗吻合口漏可能引起腹腔感染的基本措施，同时可避免消化液腐蚀引起的继发性出血或胰腺炎。早期放置覆膜支架不但隔绝了吻合口漏，减轻消化液漏到腹腔引起的继发性腹腔感染，能让患者更快恢复肠内营养，减轻肠道菌群失调，促进患者康复，而且可以预防日后吻合口瘢痕狭窄。

但覆膜支架可能出现滑脱移位，文献报道其发生率可高达35.6%。本中心也出现过支架滑脱的病例，而且滑脱后可能无法自行排出，需要经内镜甚至二次非计划手术取出。所以吻合口覆膜支架置入并非一劳永逸的方法，今后可能需要根据患者吻合口口径大小进行支架尺寸定制，或者采取防止滑脱的固定装置等。

随着需行全胃切除腔内食管空肠吻合患者的增多，广大胃肠外科同道必须重视吻合质量，从手术中的细节入手，改进吻合技术，提高吻合安全性和便捷性；一旦术后发生吻合口漏，需要及时、有效、充分干预，尽量减少消化液漏出、充分做好引流、尽早建立肠内营养，减轻患者全身炎性反应，促进患者快速康复，真正让微创技术造福广大患者。

胃癌手术中的陷阱及规避策略

术中淋巴结清扫出血、脏器损伤和吻合障碍是胃癌手术环节中的主要陷阱，也是胃癌术后并发症的源头，应高度警惕、有效规避。淋巴结清扫中出血的主要部位是胃左动脉根部、肝总动脉和脾动脉等，出血的原因包括放化疗后组织水肿、纤维化、血管解剖学变异、内脏脂肪增多>25%、继发性淋巴结转移灶的局部增殖浸润，也受术者技术能力、能量外科器械和团队协作能力等影响。

腹腔动脉为中心的血管走形类型占55%，通常采用标准的手术技术即可完成。然而，存在变异的血管类型将直接影响手术的安全性和手术技术的重现性，也影响淋巴结清扫的效果。Adachi腹腔动脉分支模式中有6种类型共28组，清扫胰腺上缘时，容易导致重度副损伤的状况是肝总动脉的缺如或走形异常。肝总动脉是胰腺上缘右侧清扫的重要解剖标志，缺如或肝总动脉由肠系膜上动脉分支，走行在门脉的背侧，门脉位于腹侧。对于Adachi Ⅵ病例，清扫No.8a和No.8p时，极易损伤肝总动脉并导致大出血。

脾门淋巴结清扫的陷阱是脾动脉走行和分支变异。在Skandalakis的分型中，脾动脉在脾静脉前方腹侧为主（占54%），脾动脉与脾静脉走行中互变为前后占44%，脾动脉在脾静脉后方占2%。清扫No.11d淋巴结时，需常沿着脾动脉进行，途中会突然出现脾静脉，容易造成损伤。另外，脾动脉的分支有胃后动脉、胃网膜左动脉和胃短动脉，向胰腺发出的背侧胰腺动脉、胰大动脉、胰尾动脉和脾脏支。脾动脉的终末支在脾门前呈“T”型和“Y”型发出脾上、下支，进而分出上极支、下极支。上极支与胃后动脉共干型占21.6%~62.3%。下极支发出胃网膜左动脉多见。如上所述，解剖结构繁杂，加之高体质指数者内脏脂肪增多，解剖学界标的辨认并不容易。

食管胃结合部具有独特系膜系统，其位于食管裂孔、下纵隔内，以胃左动脉发出的贲门支、食管支为核心形成，No.20、No.110位于其间，沿血管分布。利用系膜清晰的解剖层次，腹腔镜高清放大视野下精细剥离，采取由浅入深、由内向外、由近及远、由简及繁的策略，可安全清扫下纵隔淋巴结。这里要注意的是主动脉前的Morosow筋膜，筋膜的下方是No.112淋巴结，主动脉的右侧是胸导管，奇静脉的脂肪组织内是No.112aoA。清扫时需要细腻、精准，防止器械的使用不当造成出血和术后乳糜漏。

幽门下区域（No.6）淋巴结可分成No.6a、No.6v和No.6i这3组淋巴结，此部位需要从保留功能角度进行清扫，在防范清扫出血，胰腺和十二指肠肠壁损伤的同时，以胃系膜与结肠系膜之间的融合筋膜和胰腺为界标，辨识血管走行及分支。幽门下血管与胃网膜右血管第1支间的无血管区是保留幽门及幽门下血管行No.6淋巴结清扫的理想切入空间。

进展期胃癌术前化疗具有改善预后的效果，但化疗药物会影响组织的愈合力，术后增加胰漏、吻合口漏和手术部位感染。JCOG9501试验是无术前化疗的D3淋巴结清扫试验，结果显示，胰漏的发生率为6.2%。然而，在术前化疗后施行D3淋巴结清扫的JCOG0405试验则显示，胰漏的发生率为22.4%。化疗后局部组织的变化提升了手术的难度，增加并发症发生。胰漏出现后会在胰腺周围产生炎性反应，形成脓肿，进而继发吻合口漏、假性动脉瘤和出血等，有时会导致危重化。尤其是对于体质指数高、内脏脂肪组织多的男性以及具有外分泌旺盛的柔软胰腺者，在清扫幽门下区和胰腺上缘区域淋巴结时，由于胰腺实质损伤以及术中胰腺压迫等可能引发胰漏。精细、精准操作及其术中放置有效的引流极为重要。吻合口漏的增加除了常见的技术原因之外（吻合口张力过大、血运不良、吻合技术缺欠等），化疗后愈合力降低，局部感染机会升高应予以重视。

胃切除术后消化道重建的基本质控原则是，防止胃液及肠液向食管、胃反流；保障吻合部的安全，即无张力、血运佳、吻合口数量最少、胰漏发生时不会对吻合口产生影响；保持良好食物储存、排空能力，以及生理性的食物通路；术后经内镜能进行胰、胆道系统检查。近端胃切除能够保留2/3以上残胃时，食管胃吻合多被选择，贲门成形技术如食管残胃前壁包埋，保留His角，假穹窿等会减低反流性食管炎的发生率，维系良好生活质量。

胃癌加速康复外科与术后并发症

胃癌加速康复外科（ERAS）理念的先进性毋庸置疑，然而，由于缺乏高级别循证医学证据支持，加之顾虑术后消化道漏等并发症的危害性，临床上对胃癌ERAS多持相对谨慎和保守的态度。本文拟结合笔者经验，从术后并发症角度对胃癌ERAS实践做一简要讨论。

一、胃癌ERAS的可能之利

与结直肠癌ERAS不同，目前胃癌ERAS的推广应用仍然极具挑战性。临床关注的核心问题是，如何将ERAS的可能之利全面转化为现实之益，而又不引发新的突出问题和风险，例如，如何平衡术后早期进食与吻合口漏之间的矛盾。加速康复外科的一般性措施适用于多数无相关禁忌证的常规胃癌手术患者已无争议，ERAS的多种措施可降低围手术期胃癌患者的应激水平，加速术后康复，并可显著减少术后肺部相关并发症和深静脉血栓形成，缩短术后肠麻痹时间和住院时间，减少住院费用。

需要强调的是，ERAS是一项系统工程，其成功实施有赖于多学科诊疗团队（MDT）合作支撑，并以胃癌外科精细化管理作为前提和保障，术前、术中和术后处理的每个步骤和环节都十分重要，任何的疏漏都可能使加速康复大打折扣，甚或产生事与愿违的后果。为了把ERAS的可能之利切实转化为现实之益，临床上应根据患者的基础生理和病理状态，结合术中情况，本着整体和局部兼顾的原则，深入讨论制定最优化方案，并按照个性化临床路径规范实施、动态观察、适时调整，力求分寸恰当，严防极端冒进，在充分发挥ERAS临床价值的同时，将其可能的弊端和风险最小化。

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