作者：刘婷婷,黄兴华,潘凡,江艺
文章来源：国际外科学杂志,2022,49(12)
摘要
重症急性胰腺炎是外科常见的急腹症之一，其起病急、进展快、并发症多、预后差、病死率高，目前治疗上仍面临诸多困难。外科干预在重症急性胰腺炎病程后期以感染性胰腺坏死为主的诸多并发症中至关重要，目前延迟干预和创伤递升式治疗模式已基本达成共识，但过分强调延期可能会使患者错过最佳治疗时期，遵循单一的治疗模式可能会延误患者病情。因此对外科医师来说，把握正确的外科干预指征和时机，制定合适的外科干预策略，对降低重症急性胰腺炎的病死率、改善患者临床预后具有重大意义。本文就重症急性胰腺炎的外科诊疗进展结合国内外文献作一综述。
1 重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗
根据修订后的亚特兰大分类标准，AP按病理表现可分为间质水肿型和坏死型[4]。间质水肿型胰腺炎通常预后良好，而急性坏死性胰腺炎多病情复杂，预后差。急性坏死物积聚和包裹性坏死是坏死性胰腺炎的两种主要局部并发症，分别由早期和晚期的胰腺和(或)胰周坏死引起，两者继发感染称为IPN。在SAP晚期，出现IPN合并器官功能衰竭的患者的病死率可高达39%[5]。
1.1 感染性胰腺坏死的诊断
对于IPN的诊断，主要依据患者临床表现、实验室检查及影像学检查。患者出现发热(>38.5 ℃)、腹痛或临床恶化，如进展为脓毒症或新发器官衰竭时，应高度警惕IPN的发生[6]。白细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素-6、血清降钙素原、CD64等炎症因子指标升高常预示着感染的可能性，需严密监测。研究发现，SAP患者C反应蛋白及血清降钙素原水平与病情发展呈正相关，C反应蛋白≥50 mg/L及血清降钙素原≥3.0 ng/mL时，两者联合诊断SAP合并感染的敏感度和特异度分别高达91.50%和86.40%[7]。影像学检查可以早期发现感染迹象、确定感染坏死范围及评估严重程度。欧洲胃肠内窥镜学会推荐将增强CT作为评估IPN的一线影像学检查方法，CT检查结果提示胰腺或胰周组织气泡征象是IPN诊断的直接证据[8]。MRI灵敏度较增强CT低，但在评估AP的积液方面也有一定的临床价值，其能够更好地区分坏死组织以固体性还是液化性为主，且可以评估胰管的完整性。同时，对于部分增强CT造影剂过敏或存在其他CT禁忌证的患者，MRI可作为替代的检查方案[9]。以往认为，细针穿刺细菌学检查阳性是诊断IPN的金标准，但因其为有创操作，且存在假阴性率高、细菌培养需要一定时间易造成IPN诊断与治疗的延误等缺陷。目前普遍认为，临床表现、实验室检查联合影像学检查已有很高的诊断准确率，细针穿刺细菌学检查已不作为IPN的常规诊断方法[10]。在经验性抗感染治疗失败或怀疑合并真菌感染时，可行细针穿刺细菌学检查以明确感染类型并指导抗生素使用。
1.2 感染性胰腺坏死的外科干预指征和时机
手术指征及时机的把握对患者治疗方式的选择和预后有重要影响。既往认为，IPN是外科干预的绝对指征，患者感染一经确诊便开始启动外科干预，然而早期干预可能会导致更高的病死率[11]。一项回顾性分析纳入了56例接受剖腹手术和坏死切除术治疗IPN的患者，结果显示，早期(<2周)内接受手术治疗的患者病死率高于50%，而间隔更长时间的手术病死率为29%[12]。在荷兰胰腺研究小组开展的一项随机对照研究中，采用外科与内镜结合的微创方法，104例IPN患者被随机分配到即刻引流组(起病24 h内)或推迟引流组(IPN起病至包裹性坏死形成)，研究显示，延迟引流组虽然在病死率和并发症(包括多器官功能衰竭、出血、胰瘘、切口疝、胰腺内外分泌功能不全等)的主要结局上未见明显的优势，但平均干预次数上明显较少(4.4次比2.6次)。研究还观察到，在延迟引流组中，39%的患者仅接受了抗生素保守治疗即能康复，不需要引流[13]。近年来，'延迟干预'原则已基本达成共识，国内外指南均推荐IPN外科干预时机应尽量延迟到发病4周以后[14,15]。早期机体因炎症反应处于高度应激状态，行手术可能会加重患者机体负担，且可能因不能彻底清除感染组织而导致需要再次外科干预；部分坏死面积不大或以渗液为主的IPN患者，可能因抗感染等保守治疗减少需要的外科干预次数，甚至仅通过抗感染治疗即能恢复，不需要外科干预；4周的延期能为坏死组织的充分液化提供所需时间，等待其与正常组织界限清楚再行手术治疗可降低出血、腹腔感染、胰瘘等并发症风险[16]。
然而IPN病情复杂、进展快，部分患者可能会因为延迟而感染加重，出现脓毒症，甚至持续的器官衰竭，错过最佳干预时期。有研究发现，对于部分出现感染加重、急性肾损伤、呼吸衰竭或休克等强烈干预指征的胰腺坏死患者，在4周前进行早期干预可显著改善器官衰竭、降低病死率，并且未增加并发症发生率[17]。当保守治疗无效且有紧急干预的临床指征时，即使感染坏死与周围正常组织边界尚不完全清楚或尚未形成完整的坏死纤维囊壁，早期干预也可有效稳定患者临床症状的恶化[18]。2020年，《美国胃肠病学协会(AGA)临床实践更新：急性坏死性胰腺炎的管理》也提出[14]，对于部分有强烈干预指征的患者，如持续感染合并器官功能衰竭，外科干预时机可由发病4周后适当提前。因此，在感染可控及患者临床状况稳定的情况下，仍建议尽可能将引流延迟至4周以后，但对于某些特殊情况的患者，早期采用内镜、经皮或联合方法进行干预可能也是合适的。
1.3 感染性胰腺坏死的外科干预策略
目前创伤递升式(step-up)疗法被认为是IPN的首选干预策略。其基于损伤控制原则，根据患者具体情况逐级递升选用合适的微创干预方式，按入路方式的不同分为外科微创升阶梯疗法(经皮)和内镜微创升阶梯疗法(经口)两类。该策略三步法第一步为经皮或内镜下穿刺引流，若效果不理想，则升级至第二步的外科或内镜微创坏死组织清除术，第三步以开腹手术作为微创治疗失败后的补充。荷兰胰腺炎研究小组于2006年开展PANTER试验，研究结果证明，与传统的开放性坏死切除术相比，创伤递升式治疗模式在减少术后发生新发器官衰竭、穿孔、胰瘘等主要并发症上有明显优势。且该模式下患者的长期预后也较好，术后切口疝、胰腺外分泌功能不全的发生率较低[19,20]。目前，微创升阶梯疗法在IPN的治疗上优于传统的开放性手术已达成共识，但外科微创升阶梯疗法与内镜升阶梯疗法哪种方案是最佳干预方案尚无定论。在TENSION试验中，98例患者被随机分配到内镜或外科微创升阶梯组，研究结果表明，两组患者在病死率和主要并发症发生率上没有显著差异，但接受内镜升阶梯治疗的患者住院时间更短，术后胰瘘的风险更低且接受再次外科干预的次数更少[21,22]。目前多项研究结果也倾向于将内镜升阶梯法作为主流[23,24]。然而，有学者指出，内镜治疗仅适用于坏死位于小网膜囊周围，且靠近胃壁或十二指肠壁的少数IPN患者，对于大部分坏死或积液局限于外周腹腔两侧、感染坏死广泛或坏死部位较深的患者，通常更依赖于外科干预。内镜和外科治疗各有优势，根据患者IPN部位及类型差异，有针对性地选择微创干预措施更为合理，将两种策略方式有机组合才能达到最佳的治疗目的[25]。
创伤递升式治疗策略虽是目前的主流治疗方式，但不是唯一或全部。IPN病情错综复杂，必要时可打破传统的治疗模式。近年来，国内外学者在创伤递升式的基础上提出了'跨越式''cross-back''一步法'等治疗模式。Huang等[26]在临床观察到，对于广泛性'干性'坏死合并出血、穿孔或脓毒血症等确切需要外科干预的患者，过分强调升阶梯疗法可能会错过手术治疗的最佳时机，应跨越常规升阶梯治疗模式，提前外科干预以降低患者病死率，改善预后。高堃等[27]提出'cross-back'的治疗策略，对于以部位深、范围大的'干性'坏死为主的IPN患者，可以先行开腹坏死组织清除术，再用穿刺引流、腔镜下清创或视频辅助下清创等各种微创治疗方法清除剩余的脓腔。Cao等[28]回顾性分析了94例IPN患者，对于可耐受的患者直接行腹腔镜辅助坏死切除术的一步法，虽然在病死率和并发症发生率方面与创伤递升式组均无显著差异，但其干预次数更少，住院时间更短。隋宇航等[29]补充到，对于病程早期未能规范实施创伤递升式治疗且病程迁延较长的患者，尽早行彻底的坏死组织清除术，往往比引流更能达到理想的治疗效果。对于位置较深且孤立于胰腺后及腹膜后腔室的IPN，可直接行开放性清创。因此，鉴于IPN病情的复杂性，创伤递升式不能一概而论，应兼顾患者坏死部位及范围、身体耐受条件以及医疗条件选择个体化的治疗策略。
2 重症急性胰腺炎合并胆系结石的外科治疗
研究显示，胆道疾病引起的胰腺炎呈逐年上升的趋势，每年增加约3.6%，是全球AP的主要原因。当存在胆结石时，男性患者AP的风险增加14%~35%，女性患者风险增加12%~25%[1]。研究认为，胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)的主要发病原因是胆系结石，其机制在于结石在移位过程中嵌顿于胆胰壶腹部形成梗阻或刺激Oddi括约肌导致其充血、水肿或痉挛，导致功能性梗阻，其两者均能引起胰管高压，胰液排泄受阻，同时胆汁反流入胰管激活胰蛋白酶原，引起胰腺自我消化。由此触发胰腺炎症反应，甚至导致胰腺坏死[30]。
2.1 胆源性胰腺炎的诊断
ABP在临床上诊断方法较多，除了常规生化及腹部B超、CT影像学检查外，还包括超声内镜、内镜逆行胰胆管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、ERCP等。其中，超声在诊断胆道系统结石方面具有较高价值，其特异性接近95%，敏感性为50%~80%，在已知或可疑AP的情况下，入院时或发病48 h内行腹部超声检查有助于评估患者是否存在胆石症或胆管扩张，以明确胆道系统结石是否为诱发AP的病因。当超声或CT检查阴性，而症状及血清学检查高度提示胆道梗阻时，MRCP和超声内镜检查有助于发现隐匿性胆道系统结石，然而对于诊断直径<5 mm胆结石方面，超声内镜敏感性优于MRCP[31]。
2.2 ERCP指征与时机
ABP外科治疗的主要目的在于解除胆道梗阻，通畅引流。ERCP是一种内窥镜技术，使用侧视十二指肠镜，注射造影剂后，在透视辅助下，有助于识别Vater壶腹、胆管或胰管系统的梗阻情况[32]。近年来，对于ABP患者是否需要急诊行ERCP治疗仍存在争议。根据《急性坏死性胰腺炎的内镜处理：欧洲胃肠内镜学会(ESGE)循证多学科指南》，AP患者在没有胆管炎和持续性胆道梗阻的情况下避免使用ERCP[8]。一项纳入四项研究的Meta分析显示，在没有胆管炎的情况下，早期ERCP并不能降低胰腺炎患者的病死率、并发症发生率及住院时间[33]。但如果患者存在持续性胆道梗阻的极强预测指标，例如急性胆管炎、影像学检查发现胆总管结石或总胆红素>4 mg/dL，则需进行ERCP。除上述极强预测指标外，若患者同时满足超声检查提示胆总管扩张>6 mm且胆红素水平为1.8~4 mg/dL，也应行ERCP；若只存在单一的上述条件，则需进一步行超声内镜或MRCP等影像学检查明确是否存在胆总管结石[34]。Muangkaew等[35]及《急性胆道感染东京指南2018版》[36]指出，在ABP伴轻度胆管炎的病例中，保守药物治疗和延迟ERCP对发病率或病死率没有显著影响，然而，如果ERCP容易实施，建议所有ABP和疑似急性胆管炎的患者在入院后48 h内行ERCP。
2.3 胆源性胰腺炎胆囊切除的指征与时机
腹腔镜胆囊切除术是预防胆管炎、症状性胆石症或胆总管结石、复发性胰腺炎等复发的主要手段，原则上应尽早进行。一旦胰腺炎消退，在ABP患者首次入院时行腹腔镜胆囊切除术，此时行胆囊切除术已被证明可降低胆道事件的风险，并降低再入院率[37]。多项研究表明，对于轻度胆石性胰腺炎的患者，入院后24 h内行胆囊切除术可显著降低胆石症相关并发症的发生率、手术时间和住院时间[38,39]。AP患者在胆囊切除术前应通过增强CT或MRI检查来评估胰周积液。在SAP、胰腺坏死或大量胰周积液的情况下，应推迟到炎症缓解、胰周液体积聚消退或推迟6周后再行手术治疗[40]。在一些特定的情况下，例如伴有高龄、失代偿性肝硬化或凝血功能障碍等基础疾病时，胆囊切除术可能无法实施或手术风险较高，在这些情况下，ERCP联合Oddi括约肌切开术或经胆道或胆囊支架置入术可预防胆管炎及胰腺炎复发[41]。
3 重症急性胰腺炎合并其他并发症的外科处理
3.1 重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征
腹腔是一个与外界相对隔绝的密闭腔隙，正常腹腔内压力为0~5 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，当腹腔内压持续进行性升高>20 mmHg，并导致器官功能障碍时，称为腹腔间隔室综合征[42]。任何使腹腔容积相对减少或腹腔内容物增加的病理生理因素均可能使腹腔压力增高，腹腔内压增高可发生在SAP整个病程。SAP早期，由于胰酶激活对自身的破坏、炎症介质大量释放，胰腺组织坏死水肿，同时腹腔内毛细血管通透性大大增加，液体大量渗出，腹腔内容物增多；SAP晚期，随着病情的进展，肠道菌群易位、毒素大量释放增加了腹腔组织坏死、感染的机会，肠麻痹、胰腺脓肿、假性囊肿等的发生也会增加腹腔内容物[43]。
当SAP并发腹腔间隔室综合征时，治疗的核心是有效降低腹腔内压，包括非手术治疗及手术治疗。早期以非手术治疗为主，可通过使用胃肠道减压、促进胃肠动力、镇静止痛、神经肌肉阻滞、内镜下腹腔灌洗腹膜透析、连续性血液净化等治疗方式降低腹壁肌肉张力、增加腹壁顺应性、清除肠内容物等从而降低腹腔压力[44]。对于非手术治疗仍不能有效缓解腹腔内高压，可在超声或CT引导下经皮穿刺引流出坏死组织及腹腔渗液。若引流下症状仍无缓解，则果断给予手术治疗[45]。
3.2 重症急性胰腺炎合并胃肠道瘘
胃肠道瘘是急性坏死性胰腺炎的一种罕见且可能致命的并发症。该并发症通常会导致潜在的严重临床后果，如出血和感染加剧，通常需要手术干预，并与病死率增加有关。通过内窥镜、瘘管造影或手术显示坏死腔与胃肠道之间的病理性瘘道相通时，即可确诊。目前对于继发于胰腺炎的胃肠道瘘可采取'创伤递升式'的治疗方式进行处理[46]。在大多数由胰腺炎导致的上消化道瘘形成的病例中，只需要支持性护理，即可能自发闭合[47]。对于不严重的病例，仅使用保守措施(如通过引流管持续灌洗或单独清洗肠道)也有成功治疗的病例报道。对血流动力学不稳定的患者采用急诊手术治疗，而血流动力学稳定的患者根据瘘的部位和临床特点，采用微创内镜或经皮介入治疗，无法控制则进一步采取手术治疗。在一项单中心小样本研究中，13例血流动力学稳定的胃肠道瘘患者通过内镜下行瘘管球囊扩张，并在坏死腔内放置多个塑料支架引流的治疗方式，均治疗成功且预后良好[48]。当内镜治疗无效，则需考虑外科干预，胃肠道瘘可能是一个持续的感染源，而不是一个引流途径，及时阻断粪便污染对其管理至关重要。目前外科手术方式包括手术清创伴瘘管修复或结肠造口术等。在笔者单位也采取阶梯化的治疗方式，并成功治疗多名胰腺炎合并胃肠道瘘的患者。
3.3 重症急性胰腺炎合并出血
胰腺炎引起的出血包括胃肠道出血、腹腔内出血。SAP患者出现不明原因腹痛、腹胀加重、血红蛋白浓度急剧降低20 g/L、血流动力学不稳定或引流管见血液流出，应排除是否有活动性出血。SAP介导的全身炎症反应可激活凝血系统，导致血液呈高凝状态而诱发静脉血栓形成，其多累及脾静脉。部分患者脾静脉血栓在炎症控制后可自然再通，持续性的脾静脉血栓形成会导致门静脉高压，胃底静脉曲张出血。消化道出血首选内窥镜止血，内窥镜止血失败后，可采取经导管栓塞治疗(Transcatheter arterial embolization，TAE)[49]。对于反复出血的患者，可考虑行脾切除术。
腹腔出血多见于SAP病程后期，胰腺假性囊肿、包裹性坏死等局部病变中含有的腐蚀性感染性液体可破坏动脉壁，其薄弱处易膨出形成假性动脉瘤，增加患者出血的风险。此外，胃肠道瘘、凝血功能障碍、内镜或外科术后、胰周积液引流管压迫和摩擦等也有导致出血的可能。对于动脉出血应及时行血管造影明确出血部位，TAE是首选治疗方法。一项回顾性研究表明，与直接开腹手术相比，TAE止血的成功率更高，且在术后90 d的随访中，TAE组的患者存活率明显高于手术组[50]。对于部分血管造影无法明确出血部位、TAE之后出现原位再出血或新发破裂出血或血流动力学极不稳定的患者，应及时行开腹手术直视下缝扎止血。当静脉出血而药物治疗无效时，若坏死灶已形成完整包膜，可行近端或远端胰腺切除术止血；对于弥散性出血，则手术填塞是唯一的选择。
4 小结
SAP的治疗是外科的一大难题。后期的局部并发症是导致患者死亡的主要原因，准确识别并发症的发生，把握正确的干预时机，采取有效的干预措施，是SAP外科诊疗中的关键。然而，目前就SAP外科干预时机和方式仍存在很多争议。鉴于SAP病情的复杂性，外科医师在治疗上既要遵循'延期手术、引流、清创'的3D原则，也要牢记'不可一概而论、不可一个模式、不可一蹴而就'的三不原则。在治疗手段多元化背景下，更应该重视患者的个体化治疗。同时，在多学科诊治模式的背景下，把握精准的尺度，既要避免外科的过度干预，也要避免外科的干预不足。
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