层次解剖及手术要点-常见普外科五大部位

所谓的层次解剖其实并不是一个新的概念，最早是一个由局部解剖学及胚胎发育学衍生而来的概念。今天为大家介绍普外科常见的五大部位的层次解剖及手术要点。

在外科学上层次解剖的狭义理念为基于组织胚胎发育过程所形成的筋膜和系膜,临床应用按其进行手术解剖和设计径路,能够增加淋巴结清扫的完整性,减少出血量,并避免邻近组织脏器损伤。而适用于每一个腹腔脏器是其广义的解释,即各个脏器均是由组织学类型不同的亚结构构成,按这种亚结构进行手术,不仅可以减少术中出血量,更有利于术后组织及脏器愈合及功能恢复。

胃层次解剖

• 胃周围系膜呈多平面、多层次分布，其解剖层次由胚胎前期的前肠转位和系膜融合共同决定。在其发育过程中，系膜与系膜发生融合，其间被一些几乎无血管的疏松结缔组织间隔，形成无血管的融合间隙。

• 胃与其他腹腔内的空腔脏器一样，其周围系膜内存在广泛的系膜间隙，彼此之间相互贯通。

➡手术要点

• 胃癌根治术不仅要切除相应引流的淋巴结，还应连同相关的系膜进行“整块切除”，同时考虑封闭间隙，能有效防止胃癌的微转移扩散，达到根治效果。

• 系膜与系膜、系膜与脏器以及系膜与腹壁之间存在融合筋膜间隙，是进行系膜分离和血管处理的天然手术入路，也是判断胃癌根治术中系膜切除完整与否的重要标志。

（胃与其他脏器接触 A为前壁，B为后壁）

结直肠层次解剖

2.1结肠层次解剖

胚胎发育时期，随着旋转结肠向四周方向延伸，与表层的腹膜融合后固定下来，不同部位的结肠在腹膜包绕下形成腹膜内位、外位及间位不同位置关系。其中右侧的结肠与腹膜融合为“Toldt’s融合筋膜”，向上与十二指肠水平部及网膜囊延伸下来的大网膜相互融合。

➡手术要点

在行右半结肠切除术时，完全按照结肠发生过程的反向过程进行解剖，采用内侧入路，与外侧层会合进行离断，从两侧相互进行，中间切断Toldt’s筋膜，是最佳的游离右半结肠的方法。

乙状结肠切除术的筋膜解剖入路

2.2 直肠层次解剖

虽属于腹膜外位器官，但存在同结肠一样有意义的系膜结构及层次分明的解剖学结构。其系膜与双面扁平的结肠系膜不同，皱襞突起形成了三角形的基底部结构，内部即为空腔。血管在该空腔与肠管间的脂肪层中走行，髂腹下神经则在系膜基底部走行。

➡手术要点

根据直肠区系膜的解剖及各层次的关系准确定位，是完成直肠手术的关键。

肝脏层次解剖

肝脏的发育起始于胚胎发育第4周的肝憩室，其中头支在被膜与各种管道之间因为上皮细胞迅速地增长，形成肝实质细胞及各级胆管（由肝索发育而来）。因此，肝脏在解剖过程中可以看作3层结构，即外被脏层腹膜（裸区为壁层腹膜）、肝实质细胞、各级管道。

➡手术要点

肝脏外科手术中最重要的是，怎样以最快最准确的方式寻找到隐藏于肝实质细胞下的管道结构，对不同支配区域的管道进行预结扎，减少肝脏手术的出血，更符合肿瘤生物学中肝肿瘤切除术的基本原则。

胰腺层次解剖

胰腺发生自胚胎发育第4周末，前肠内胚层细胞增生形成的背胰芽和腹胰芽，后分别形成背胰及腹胰。发育后期，背胰形成胰头上份、胰体和胰尾；腹胰形成胰头下份和钩突。其内分别有背侧胰管和腹侧胰管，与胆总管融合后开口于十二指肠。

➡ 手术要点

• 由于胰腺是由两部分发育而来，其供应血管也不同，因此，胰腺手术时很少行全胰腺切除术。

• 一般胰腺癌多发生于胰头部,正确分离两部分胰腺,切断胰腺头部供血动脉不仅可以达到完整切除肿瘤的目的,更可以保留体尾部具有正常功能的胰腺组织。正确结扎病侧胰腺的血管和胰腺管，正确吻合健侧胰腺的实质与空腔脏器，是完成胰腺手术的关键。

腹股沟区层次解剖

腹股沟区为下腹部两侧的三角形区域，其内侧为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带。腹股沟区是胚胎发育各腹膜、系膜及肌肉层相互移行及交汇的位置，也是腹壁最薄弱的位置。发育缺陷可能导致腹股沟区薄弱而形成腹壁疝。

➡ 手术要点

• 手术入路时的层次依次为：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜。手术时最忌损伤腹壁下动静脉，其走行于最深层的腹膜外筋膜层内。
• 腹股沟区手术的要点即是能够按照各个层次对该区域进行准确解剖，选择损伤小的入路是完成腹股沟区手术的技巧及关键所在。

按层次解剖的手术方式要点就是突破以往的不顾及结构观念的“整块切除”。基于此概念，层次间往往是缺少细胞间紧密连接的疏松结缔组织，这些组织常缺乏血供并且容易分离，手术过程中掌握此要点可以极大地减少出血及对功能组织的损伤。