引用本文:罗立雄, 汪冠聪, 姚开源, 郑枝忠, 郭银枞. 完全经腹入路保留左结肠血管括约肌间切除术（ISR）（附视频）[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(02): 172-176. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.02.014
括约肌间切除术（ISR）是低位直肠癌的一种极限保肛手术，完全经腹入路报道较少。本中心成功施行该手术，旨在探讨该手术的规范和流程。
直肠癌，尤其是低位直肠癌的发病率逐年上升［1］。腹腔镜技术的成熟，使得低位直肠前切除、超低位直肠前切除、经括约肌间直肠前切除成为可能。低位直肠癌括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是一种极限保肛手术，可多获得1 cm~2 cm的远切缘［2］。目前报道多是联合入路，本文旨在探讨完全经腹入路的流程及规范。
吻合口漏是直肠癌手术永久的话题。如何在肿瘤根治的前提下，保留吻合口的血供，从而减少吻合口漏发生，常常困扰结直肠外科医师。笔者认为，对肠系膜下血管区域进行鞘内分离、保留左结肠血管，既可以保证肿瘤清扫的完整性，也可增加吻合口的血供，从而减少或减轻并发症的发生。本文分享福建省漳州市医院结直肠肛门外科进行的1例低位直肠癌完全经腹入路手术，术中保留左结肠血管的病例，报道如下：
一、临床资料
二、手术步骤
1. 体位及腔镜戳卡孔选择：行气管插管全麻麻醉、改良截石位，两侧髋关节微屈，外展45°，双侧膝关节平腹部水平（主刀侧略低，臀部垫高）。采用五孔法布局：脐上1 cm放置10 mm戳卡孔（观察孔），右髂前上棘与肚脐连线外1/3向内向下20 mm建立12 mm主操作孔（避开腹壁下动脉），脐平右侧腹直肌外缘建立5 mm主刀辅助孔（预造口处），脐平左腹直肌外、反麦氏点建立2处5 mm助手操作孔。笔者主操作孔偏内偏下，便于盆底、尤其是末端直肠系膜、括约肌间沟的操作，也有助于末端直肠切割闭合。主刀辅助孔作为预造口处，术中可配合一次性切口撑开器，减少切口数量。
2. 腹腔探查：建立气腹，腹压：13 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），探查肝脏、盆底、腹膜、膈下、胃肠系膜表面是否种植，腹腔是否粘连。手术开始后再调整头低脚高30°，右倾10°~15°。女性患者行子宫悬吊。
3. 入路选择：采用中间入路，助手抓持下段乙状结肠及直肠上动脉（superior rectal artery，SRA）血管蒂，主刀抓住右直肠旁沟系膜，绷紧膜桥，利用“空洞化”效应，进入左侧Toldt间隙，可见上腹下神经（superior hypogastric plexus，SHP）。沿着直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的直肠后间隙，进行隧道式游离并逐步下分，可见两侧腹下神经。到达S4水平时切开坚韧的直肠骶骨筋膜，进入疏松的肛提肌上间隙。
4. 根部淋巴结清扫及左结肠血管的保留：沿着SHP左右侧束的夹角（天窗）剔开肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）表面的结肠系膜，显露降结肠后间隙。超声刀慢档切开IMA动脉鞘，沿着主干走形向远心端“削”离动脉鞘，显露并保护肠系膜下丛（inferior mesenteric plexus，IMP）左侧束。此时先向外向上拓展Toldt间隙，显露左侧输尿管、左侧性腺血管，使IMA主干悬空。借助助手的张力暴露，展平IMA至肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）系膜，主刀左手分离钳提拉动脉鞘，逐步显露IMA各分支（见
图1 血管根部的处理。1A：腹主动脉的各分支；1B：裸化后的253组淋巴结区域；1C：IMP左侧束参与动脉鞘的构成；1D：血管的鞘内分离。（注明：IMA：肠系膜下动脉，LCA：左结肠动脉，SA：乙状结肠动脉，SRA：直肠上动脉，SMV：肠系膜下静脉，IMP：肠系膜下神经丛）
5. 直肠周围间隙处理：直肠后方已游离，借助助手推开双侧腹下神经，暴露盆丛，逐渐下行分离直肠两侧，并在两侧提早切开邓氏筋膜。在腹膜返折上1 cm切开做弧形切开，先进入邓氏筋膜前间隙，可见光滑的邓氏筋膜前叶。在距腹膜返折5 cm处横断邓氏筋膜前叶，进入邓氏筋膜后间隙，并在两侧及时内拐，暴露两侧的神经血管束（neurovascular bundle，NVB）。通过助手的张力暴露，在直肠两侧，找寻直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间的Holy Plane。
6. 末端直肠处理：分离直肠系膜直到肛提肌裂孔边缘，即直肠系膜止点处。在2点、10点处切开Hiatal韧带与肛提肌之间连接点，进入括约肌间隙。切开后侧Hiatal韧带直到肛提肌裂孔，进入括约肌间隙（见
图2 盆底展示。2A：双侧腹下神经丛；2B：回缩的直肠耻骨肌；2C：进入括约肌间隙
7. 取出标本及肠道重建：精准定位肿瘤下缘1 cm，切割闭合后经右下腹圆形预造口处切口，取出标本并离体。重建气腹，完成结肠-肛管吻合。
三、患者术后预后情况
患者成功施行保留左结肠的经腹括约肌间直肠癌根治术，手术总时间：180分钟，术中出血量30 mL，术后6小时下地活动，术后20小时造口排气，48小时造口排便，第一天进食清流质，第二天进食半流质，第四天恢复正常饮食，第六天拔管、出院。术后无并发症出现。术后病理：T2N0M0（I期），pMMR，无高危因素，术后2个月完成造口还纳，术后6个月控便功能良好，1年后复诊未见复发及转移。
四、讨论
Murono等［3］将IMA分为4型：直乙共干型、左乙共干型、全共干型及无左型，出现率分别为38%、12%、45%、5%。根据LCA与IMV的血管走向，又分为静脉前型、静脉后型、分离型。国外的研究显示，保留左结肠血管的低位直肠癌手术，并不能减少手术吻合口漏的发生［4］。但李心翔教授通过术中荧光血管造影技术，发现LCA夹闭后，近端肠管的血供下降，提示LCA对于左半结肠的血供至关重要［5］。国外Hinoi等［6］回顾性分析低位直肠癌的数据，保留LCA能降低术后吻合口漏的严重程度。国内的回顾性研究，保留LCA可以改善术后泌尿生殖功能、降低吻合漏发生几率［7］。笔者以为保留LCA可作为个体化选择，直肠癌术前考虑吻合口漏高危患者，如接受术前放化疗，存在微血管闭塞、间质纤维化，可选择保留LCA。
在肿瘤根治方面，本中心采用鞘内分离，符合肿瘤整块清除原则，保证系膜切除的完整性。Sekimoto等［8］的一项前瞻性研究结果表明，保留LCA组的淋巴结清扫数量与不保留LCA组相当。低位直肠癌中保留LCA在肿瘤学方面差异无统计学意义。
广义的ISR分型分为4型：部分ISR（pISR）、次全ISR（stISR）、完全ISR（tISR）、切除部分外括约肌的ISR（pESR）（见
图3 括约肌间手术的分型（图片摘自参考文献［9］）
ISR手术的肛提肌裂孔边缘以上分离大致同TME，在肛提肌裂孔边缘辩识末端直肠系膜止点。前方邓氏筋膜汇合于会阴联合腱。根据国内外学者Tsukada等［10］、Nakajima等［11］、丛进春等［12］对ISR手术解剖的研究，认为Hiatal韧带其实就是直肠纵肌穿越越过肛提肌裂孔时分出的扇形肌束，并依附固定于肛提肌上，两侧薄弱起到封闭肛提肌裂口的作用。Hiatal韧带分别在6点、12点肥厚发达，而6点尾骨方向即为狭义的Hiatal韧带。
另一方面，直肠纵肌达到盆底后，一部分止于肛提肌形成Hiatal韧带，另一部分越过肛提肌折返穿过外括约肌并止于肛尾韧带/尾骨，也就是所谓的联合纵肌。肛提肌在后方参与联合纵肌的骨骼肌成分，从背侧向腹侧逐渐增厚并缩短，缩短的纵向部分也逐渐退出了直肠纵肌和外括约肌之间［10］。经典ISR经肛操作容易游离到肛提肌后方，在切除的组织里就不难发现骨骼肌成分［13］。而本中心的完全经腹ISR手术方式，是沿着肛提肌主体向末梢游离，所以不会切除这部分额外的肛提肌。
低位直肠前综合征往往与括约肌间沟神经感受器、括约肌损伤、术中污染等相关［14］，故在肛诊确认安全切缘后（肿瘤下缘1 cm），本手术不再做进一步游离，予直线切割闭合器闭合末端直肠。需要指出的是，由于盆腔角度问题，主操作孔断离末端直肠时，可能出现切割线偏斜、吻合不确切。故本中心在施行超低位直肠手术时，主操作孔的位置往往偏下偏内侧1 cm~2 cm，安全方便。吻合口重建时，助手应推开由肛侧挤入的直肠耻骨肌，避免吻合不确切。
该患者术后恢复良好，2个月后行造口还纳，可良好控制排气、排便，无夜间排便，术后1年的影像学复查未见复发转移。所以我们认为保留左结肠血管的ISR手术，在早期的低位直肠癌中，安全有效，值得进一步开展和推广。
视频时长：约10分钟。
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