作者：郭永强,梁若鹏,何韵,陈壬寅,张豫峰
文章来源：中华肝胆外科杂志, 2023, 29(9)
摘 要
目的
探讨完全腹腔镜下复杂性脾切除术中出血控制策略。
方法
回顾分析郑州大学第一附属医院2016年5月至2021年10月行完全腹腔镜下复杂性脾切除11例患者资料，其中男性3例，女性8例，年龄(43.5±16.3)岁。8例肝硬化门静脉高压、3例血液病脾行复杂性脾切除，术中采取脾动脉优先阻断、脾周及脾蒂游离出血的预防策略控制术中出血。分析患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后拔除腹腔引流管时间以及术后并发症等。
结果
本组11例患者均顺利完成腹腔镜复杂性脾切除术。11例患者手术时间(242.8±43.6)min，术中出血量范围50~1 480 ml，中位数180 ml，术后排气时间(3.9±0.8)d，拔除腹腔引流管时间(6.4±0.8)d，术后住院时间(13.1±3.9)d。11例患者术后无出血、胰瘘、胃瘘、结肠损伤、感染等并发症，出现脾静脉血栓1例，轻度胰腺炎2例，中量腹水4例。
结论
脾动脉优先阻断、脾周及脾蒂游离出血的预防策略能有效控制和预防术中出血，是完全腹腔镜下复杂性脾脏切除成功的重要保障之一。
资料与方法
1．临床资料：
回顾分析郑州大学第一附属医院2016年5月至2021年10月行完全腹腔镜下复杂性脾切除11例患者资料，其中男性3例，女性8例，年龄(43.5±16.3)岁。11例患者术前均明确诊断为复杂性脾脏。11例患者复杂性脾切除原因：肝硬化门静脉高压8例，血液病脾3例。在8例伴门静脉高压患者中7例重度脾肿大，1例中度脾肿大(伴脾脏介入治疗史)，肝功能Child-Pugh A级1例，B级7例。术前均行胃镜检查，3例患者无食管胃底静脉曲张，5例患者伴轻度、中度食管胃底静脉曲张，均未行贲门周围血管离断术。术前彩色多普勒超声和CT诊断脾脏重度肿大7例(图1)，中度肿大伴脾动脉栓塞介入术后1例。11患者中乙型病毒性肝炎肝硬化5例，丙型病毒性肝炎肝硬化1例，隐源性肝硬化2例。术前血常规：红细胞(2.8±0.4)×1012/L，白细胞(2.9±0.4)×109/L，血小板计数(47.8±16.0)×109/L。11例患者中合并血液病重度脾肿大3例，均为溶血性贫血，2例合并胆囊结石，术前彩色多普勒超声和CT均诊断脾脏重度肿大。
2．手术方法和控制出血策略：
麻醉成功后，调整患者为仰卧分腿位，左季肋区垫高30°，再将手术台向左倾斜30°。消毒铺巾后，于脐下切开10 mm，穿刺置入气腹针，建立CO2气腹，压力设定在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。拔出气腹针，置入10 mm Trocar，置入腹腔镜镜头。直视下于剑突下3 cm、左锁骨中线肋缘下3 cm、左腋前线肋缘下3 cm、右锁骨中线肋缘下3 cm，分别置入5 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。剑突下穿刺孔、左锁骨中线肋缘下穿刺孔为主操作孔。术者位于患者两腿中间，持镜手位于患者右侧，一助、二助位于患者左侧、右侧。手术均由同一组医生完成。腹腔镜探查可见脾脏重度肿大10例，1例患者脾脏中度肿大，脾脏体部介入治疗后萎缩，与膈肌重度粘连，脾膈之间侧支循环血管丛生。4例患者有少到中量腹水。腹腔探查有无副脾后，应用超声刀从胃大弯中部打开大网膜，并向上解剖游离胃网膜左血管、胃短血管，以Hem-o-lok夹夹闭并离断，切断脾胃韧带至脾上极。
术中出血控制策略：
脾动脉优先阻断策略：将胃向右向后推，将大网膜向前下牵拉，充分暴露脾门，找到脾动脉(图2A)，游离间隙，以10号丝线双重结扎(图2B)。
脾周游离过程出血的预防策略：将手术台回转30°使患者成右斜卧位，借助重力作用使脾脏向右前方倾斜，便于暴露脾脏后方。逐步离断脾结肠韧带、脾肾韧带，抬起脾脏下极，逐步向上离断脾膈韧带，与脾上极游离区域汇合。脾动脉栓塞术后脾膈粘连致密、侧支循环丰富的脾脏，暂时不处理脾膈粘连区，待建立脾蒂后隧道、离断脾蒂后，再行脾膈粘连处脾包膜下切除。
脾蒂处理过程出血的预防策略：抬起脾脏下极，从脾脏后方游离脾胰间隙，游离范围不影响腹腔镜切割闭合器应用即可。用食管带自脾后绕过脾脏上下极，提起脾蒂，以腹腔镜切割闭合器自脾门处逐步离断脾蒂，完成脾脏切除(图2C、图2D)。
切除的脾脏放入标本袋取出。冲洗腹腔，经左侧腹壁穿刺孔于脾窝及胃后各放置腹腔引流管1根。关闭气腹，撤出腹腔镜器械，缝合伤口，结束手术。
3．观察指标：
手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后拔除腹腔引流管时间、术后并发症(出血、胰瘘、胃瘘、结肠损伤、肝性脑病、膈下积液、感染等)等。
结 果
本组11例患者均顺利完成腹腔镜复杂性脾切除术，其中2例合并胆囊结石患者同时行腹腔镜胆囊切除术。11例患者手术时间(242.8±43.6)min，术中出血量范围50~1 480 ml，中位数180 ml。11例患者术后1、2、5 d及出院前复查血小板均较术前明显改善，红细胞、白细胞、血红蛋白改善明显。11例患者术后排气时间(3.9±0.8) d，拔除腹腔引流管时间(6.4±0.8)d，术后住院时间(13.1±3.9)d。11例患者术后无出血、胰瘘、胃瘘、结肠损伤、肝性脑病、膈下积液、感染等并发症，出现脾静脉血栓1例，轻度胰腺炎2例，中量腹水4例。脾静脉血栓患者，给予积极抗凝治疗，院外继续抗凝治疗1个月，复查血栓消失。2例胰腺炎患者，给予禁食、生长抑素、肠外营养治疗，均治愈。4例中量腹水患者给予保肝、利尿、补充血浆或白蛋白后，腹水渐退。本组11例患者，随访1年，10例患者无异常情况。1例术后发生胰腺炎患者，术后3个月复查CT，提示胰尾假性囊肿(约5 cm)，嘱观察治疗，至术后1年，复查CT提示胰尾假性囊肿缩小(约3 cm)，嘱继续观察。
讨 论
复杂性脾切除的技术难点在于游离全脾、控制术中出血及避免脾周组织器官医源性损伤等[5]。而在完全腹腔镜下行复杂性脾切除还存在脾脏巨大、腹腔空间狭小、腹腔镜操作空间不足等问题[6]。复杂性脾切除脾脏与周围组织粘连，活动度差，手术视野暴露不佳，腹腔镜缺乏手的触感，游离难度增大，易发生脾周组织器官损伤[7]。肝硬化门静脉高压患者脾脏供血侧支循环丰富，血管性粘连较重，脾门血管迂曲增粗，凝血功能存在障碍，腹腔镜下术中出血处理困难[8]。本研究中共11例患者行完全腹腔镜复杂性脾切除，手术均获得成功。现总结完全腹腔镜下复杂性脾切除术中出血控制的策略：
第一，坚持优先阻断脾动脉的原则。优先结扎阻断脾动脉可使脾脏充血减轻，逐渐缩小、变软，增加手术操作空间，便于手术操作。脾动脉优先阻断，还可使脾脏潴留血液充分回流，起到自体输血作用，减少患者血液无效丢失[9,10] 。优先阻断脾动脉，可以控制脾脏血供，降低术中难以控制出血的风险，掌握术中出血控制的主动权。建议在游离脾脏之前，如无特殊情况，应把结扎脾动脉的工作放在首位。术中可在胰体尾后上方脾动脉搏动最明显处切开腹膜，探查脾动脉并游离出间隙，注意勿损伤脾静脉及脾动脉与胰腺之间的血管分支，以10号丝线双重结扎。若脾动脉与脾静脉间隙有粘连，需仔细辨别、保护脾静脉，避免游离脾动脉时撕裂脾静脉[11,12] ，可用2-0无损伤针线紧贴脾动脉、静脉间隙缝扎脾动脉。结扎脾动脉后可通过观察脾脏颜色变化，评估脾脏侧支循环情况。当然，在一些特殊情况下，如脾门发育异常，脾动脉位置较深、较短，不易探及、结扎，或者胰体尾、脾门区炎症及粘连较重，无法分离脾动脉，又或者脾脏体积过大，脾门显露不全，优先结扎脾动脉存在困难，就要具体问题具体分析，选择合适的切脾方案。不可一味追求优先结扎脾动脉，导致术中无法控制的出血。
第二，脾周游离过程出血的预防：脾周侧支循环的处理应采取机械结扎法，脾周无间隙粘连可采取脾包膜下切除法[13] 。多数复杂性脾脏因合并肝硬化、门静脉高压，脾脏体积大，凝血功能差，周围侧支循环丰富并血管迂曲扩张，血管壁薄且质地脆，管腔内压力大，游离过程易发生难以控制的出血，导致腹腔镜手术失败[14] 。对于侧支循环血管，以Hem-o-lok夹夹闭后离断。夹闭、离断侧支循环血管，应在Hem-o-lok夹的范围内、在对血管无牵拉状态下进行，切忌撕破、大片分离、一并处理等[15] 。迂曲侧支循环静脉壁薄、耐牵拉差，一旦造成血管撕裂或断裂出血，血管断端回缩入组织，止血便极为困难。针对脾周粘连，应根据情况选择合适的游离方案。若脾周局部粘连致密，合并钙化，无间隙，如范围较小，可直接采取脾包膜下切除，脾脏创面的出血可采取纱布压迫或电凝棒灼烧；如范围较大，则待脾周其他地方完全游离后，建立脾蒂后隧道，离断脾蒂，再行粘连处脾包膜下切除。残留脾包膜处出血，因其粘连处多有丰富侧支血管，建议缝扎止血，不建议单纯压迫止血或电凝止血。本组有1例脾脏血管介入术后，脾脏体部与膈肌广泛粘连合并侧支循环血管性粘连，因范围较大，游离过程中直接行脾包膜下切除出血较多，遂中止游离，纱布填塞压迫止血，改行脾蒂后隧道法切除脾蒂，而后强行切除粘连处脾包膜，电凝止血及缝扎止血结合处理膈肌残留脾包膜出血点，切除脾脏，术中出血较多。
第三，脾蒂处理过程出血的预防：脾蒂的离断建议采取二级脾蒂离断法[16] ，建议使用腹腔镜切割闭合器离断。巨脾患者手术的难点在于如何控制出血，尤其是脾蒂的处理[17]。当完全游离脾脏后，可将一食管带绕过脾脏，提起脾蒂，于脾蒂前方打开脾门前浆膜，仔细辨别二级脾蒂血管间隙。以腹腔镜切割闭合器白色钉仓沿二级脾蒂血管，参考血管间隙，分次离断脾蒂。因脾门血管壁薄、迂曲、扩张，游离过程有血管破裂出血的风险，故脾蒂的切除建议使用腹腔镜切割闭合器，不推荐将脾蒂二级血管逐个游离，使用Hem-o-lok夹夹闭离断。腹腔镜切割闭合器钉仓建议使用白色钉仓，止血效果更好。离断时务必夹闭血管完全，在二级脾蒂血管间区离断，在正常张力下分次离断，不应为节省腹腔镜切割闭合器钉仓而行集束离断。脾蒂断端渗血点，应以血管缝线缝扎止血，不可用电凝止血或压迫止血简单应对。
总之，有效控制术中出血是完全腹腔镜下复杂性脾切除成功的重要保障。脾动脉优先阻断、脾周及脾蒂游离出血的预防是控制术中出血策略的重要组成。
参考文献
[1]
杨连粤，刘振. 门静脉高压症并上消化道出血的外科治疗进展[J]. 临床外科杂志，2007, 15(3)：162-163. DOI: 10.3969/j.issn.1005-6483.2007.03.010.
[2]
LeiteLA, Pimenta FilhoAA, Ferreira RdeC, et al. Splenectomy improves hemostatic and liver functions in hepatosplenic schistosomiasis mansoni[J]. PLoS One, 2015, 10(8)：e0135370. DOI: 10.1371/journal.pone.0135370.
[3]
NomuraY, KageM, OgataT, et al. Influence of splenectomy in patients with liver cirrhosis and hypersplenism[J]. Hepatol Res, 2014, 44(10)：E100-109. DOI: 10.1111/hepr.12234.
[4]
SmithL, LunaG, MergAR, et al. Laparoscopic splenectomy for treatment of splenomegaly[J]. Am J Surg, 2004, 187(5)：618-620. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2004.01.016.
[5]
关蛟，周尊强，佟大年，等. 235例复杂性脾切除术的临床疗效[J]. 中华消化外科杂志，2016, 15(7)：680-683. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.07.008.
[6]
周光文. 复杂性脾切除126例[J]. 中华普通外科杂志，2013, 28(8)：590-592. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2013.08.008.
[7]
KaradagCA, ErginelB, KuzdanO, et al. Impact of spleen size on outcomes in laparoscopic splenectomy in children[J]. Gastroenterol Res Pract, 2015, 2015：603915. DOI: 10.1155/2015/603915.
[8]
HongD, ChengJ, WangZ, et al. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism[J]. Surg Endosc, 2015, 29(12)：3819-3826. DOI: 10.1007/s00464-015-4147-4.
[9]
李友伟，何平. 脾动脉优先阻断技术在腹腔镜脾切除术中的应用[J]. 微创医学，2017, 12(4)：501-503. DOI: 10.11864/j.issn.1673.2017.04.16.
[10]
吴海福，盛卫忠，刘风林，等. 腹腔镜下脾切除67例体会[J]. 中国实用外科杂志，2010, 30(7)：584-586.
[11]
ZhangY, WenTF, YanLN, et al. Preoperative predictors of portal vein thrombosis after splenectomy with periesophagogastric devascularization[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(15)：1834-1839. DOI: 10.3748/wjg.v18.i15.1834.
[12]
HorowitzJ, SmithJL, WeberTK, et al. Postoperative complications after splenectomy for hematologic malignancies[J]. Ann Surg, 1996, 223(3)：290-296. DOI: 10.1097/00000658-199603000-00010.
[13]
姜洪池，陆朝阳，孙备. 如何安全地进行巨脾切除术[J]. 中华肝胆外科杂志，2006, 12(9)：586-588. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2006.09.008.
[14]
周晋航，吴黎明，王江华，等. 肝硬化门静脉高压症患者腹腔镜脾切除术后并发症相关因素分析[J]. 临床肝胆病杂志，2015, 31(11)：1870-1873. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.024.
[15]
AkahoshiT, UeharaH, TomikawaM, et al. Comparison of open, laparoscopic, and hand-assisted laparoscopic devascularization of the upper stomach and splenectomy for treatment of esophageal and gastric varices: a single-center experience[J]. Asian J Endosc Surg, 2014, 7(2)：138-144. DOI: 10.1111/ases.12096.
[16]
周进学，展翔宇，李庆军，等. 二级脾蒂离断在腹腔镜脾切除术中的应用[J]. 中华普通外科杂志，2017, 32(2)：119-121. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2017.02.008.
[17]
WuZ, ZhouJ, PankajP, et al. Comparative treatment and literature review for laparoscopic splenectomy alone versus preoperative splenic artery embolization splenectomy[J]. Surg Endosc, 2012, 26(10)：2758-2766. DOI: 10.1007/s00464-012-2270-z.
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