根据近年来国内统计结果显示,高脂血症已超过酒精成为急性胰腺炎(AP)的第二大病因,而因高脂血症所致 AP与血清甘油三酯(TG)水平显著升高密切相关,因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)。
HTG-AP与高甘油三酯血症互为因果,高甘油三酯血症既是 HTG-AP 的病因,又是导致 HTG-AP患者病情不断恶化的诱因。
CHRISTIAN等研究显示,血清TG水平>500mg/dL(5.65mmol/L)的 HTG-AP患者胰腺炎复发率约是血清TG水平<500mg/dL(5.65 mmol/L)者的 2倍。
目前,降低血清 TG 水平的治疗措施分为无创和有创两大类,其中无创治疗措施包括使用常规降脂药物、肝素与低分子肝素、胰岛素等;有创治疗措施即血液净化。
1. 降脂药物的选择:HTG-AP患者,降低 TG水平首选贝特类药物。其他口服降脂药物包括他汀类药物、烟酸、 ω-3脂肪酸。
方案:
无血糖异常时,仅以控制血清 TG水平为目的:
①静脉泵入胰岛素0.1~0.3 U·kg-1·d-1;
②每12~24h需检测1次血清TG水平,血清TG水平≤ 500mg/dl(5.65mmol/L)时停用胰岛素;
合并糖尿病或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰岛素:
①进食患者初始胰岛素日总量为 0.5~1.0 U·kg-1·d-1;,其中 50%~60%为基础量(分 6~8个时段按不同剂量持续泵入),剩余 40%~50%于三餐前15~30min 分别追加给药,常规频率监测血糖即可;
②血糖>200mg/dl(11.1mmol/L)者胰岛素初始剂量为0.1~0.3U·kg-1·d-1;并持续静脉泵入,每1~4 h监测1次血糖并调整胰岛素泵入剂量;
③血糖为150~200mg/dl(8.3~11.1mmol/L)时需警惕低血糖的发生,可同时给予 5% 葡萄糖〔葡萄糖∶胰岛素为(4~6g)∶ 1 U〕以预防低血糖的发生;
④控制血糖至110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L),当血清 TG水平≤ 500mg/dl(5.65mmol/L)时停用胰岛素;
⑤如发生持续性低血糖,需停用胰岛素。
对于 HTG-APIP患者,有研究指出在孕妇中使用贝特类药物,并未发现致畸性,然而考虑到此类药物运用于孕妇的相关研究较少,仍有待进一步研究论证其安全性,因此临床中是否运用于孕妇需酌情考虑。
此外,研究显示 ω-3脂肪酸用于降低孕妇甘油三酯相对安全的,且起效迅速,但作用效果欠佳。胰岛素和肝素能增强脂蛋白脂酶活性,导致乳糜粒降解,进而降低血脂。
二、有创治疗
1. 血液净化的时机:建议入院后仅采用无创治疗措施但 24~48h后血清 TG水平仍>1000 mg/dL(11.3 mmol/L)或降幅未达到 50%的 HTG-AP患者采用血液净化治疗。
2. 血液净化的模式:
①血液滤过:临床常用于治疗 HTG-AP以降低血清 TG水平的血液滤过模式包括连续性静脉 - 静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉 - 静脉血液透析滤过(CVVHDF)。
研究表明,CVVH 联合应用乌司他丁不仅能有效减轻患者炎性反应及氧化应激水平,而且能保护患者血管内皮功能。
②血液灌流:研究发现,血液滤过联合血液灌流是一种有效的降低 HTG-AP 患者血清 TG水平的方法,也可降低因高脂血症引起的 AP发生风险。
血浆置换的次数根据具体 TG水平控制目标确定。
研究表明,血浆置换联合胰岛素治疗除可有效降低 HTG-AP 患者 TG水平外,还可有效减轻炎性反应、缩短临床症状持续时间、改善患者预后。
有相关报道评估了血浆置换在 APIP 孕妇中的应用,证实了其有效性及安全性。但亦有学者认为对 APIP患者只有当药物治疗无效时才应考虑行血浆置治疗。
参考文献:
[1]《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》专家组. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J]. 中国全科医学. 2021年10月第24卷第30期
[2]陈雨晴, 等. 妊娠合并高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床特征及预后分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2021年5月第37卷第5期
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