作者：林填 余江 胡彦锋 刘浩 卢一鸣 赵明利 陈豪 陈新华 李国新
文章来源：中华胃肠外科杂志,2019,22（1）
目的：探讨两孔法腹腔镜远端胃癌根治术（DPLDG）的近期疗效及美容效果。
方法：南方医科大学南方医院普通外科2016年11月至2018年8月对连续收治拟行远端胃癌根治术的30例患者进行了DPLDG。病例纳入标准：
（1）年龄18~75岁；
（2）活体组织病理学检查证实为胃腺癌；
（3）肿瘤位于胃中下部，拟行远端胃癌根治术；
（4）术前肿瘤临床分期为cT1b~T2N0~N1M0；
（5）肿瘤直径≤3 cm；
（6）美国东部肿瘤协作组评分（ECOG）0~1分；
（7）美国麻醉医师协会分级为Ⅰ~Ⅱ级；
（8）按加速康复外科（ERAS）流程行围手术期处理。
排除既往有上腹部手术史（胆囊切除术除外）、合并其他恶性肿瘤以及体质指数≥30 kg/m2者。使用自主研发的单孔多通道操作装置（厦门，施爱德；3个通道分别作为观察孔、主刀主操作孔和助手操作孔）于脐下或左侧绕脐取3~4 cm切口置入；于右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm戳卡，作为副操作孔及引流管位置；悬吊肝脏。
手术步骤：使用常规腹腔镜操作器械，进入网膜囊后，沿横结肠往脾曲游离，于根部结扎胃网膜左血管，清扫No.4sb淋巴结；沿胃大弯清扫No.4d淋巴结；沿横结肠继续游离，分离胃系膜和横结肠系膜，于根部结扎胃网膜右动脉，清扫No.6淋巴结；用直线切割闭合器离断十二指肠球部，于根部结扎胃右动脉并清扫No.5淋巴结；在胰腺上缘胰后间隙游离腹腔干、肝总动脉、脾动脉和胃左动静脉，结扎胃左血管，清扫No.9、No.8a、No.11p及No.7淋巴结；显露门静脉左侧壁，清扫No.12a淋巴结；沿胃小弯游离清扫No.1、No.3淋巴结；于肿瘤近端4~5 cm用直线切割闭合器离断胃体，在腔内行Roux-en-Y吻合或Billroth II式吻合；经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置1根引流管。
观察分析30例患者的近期疗效（包括手术时间、术中出血量、增加戳孔率、中转开腹率、淋巴结检出数目、术后首次排气时间、术后首次进食流质饮食时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间、追加使用镇痛药物率及术后30d内并发症发生率等）和美容评分（患者自评，分别为伤口瘢痕满意程度评分、伤口瘢痕评分和伤口瘢痕分级，总分数最低3分，最高24分，评分越高，美容效果越好）。
结果：全组患者手术过程中未发生严重并发症，无死亡病例。手术时间为（197.8±46.9）min，术中出血量中位数30（四分位间距为31.25）ml，淋巴结检出数目为（38.7±14.1）枚，增加戳孔率为3.3%（1/30），无中转开腹手术。术后首次排气时间为（45.3±18.9）h，首次进食半流质饮食时间为（87.6±35.6）h，拔除引流管时间为（101.8±58.0）h；80.0%（24/30）的患者不需要追加使用镇痛药物，术后住院时间为（6.1±2.1）d。术后30 d并发症发生率为16.7%（5/30），分别为腹腔出血、淋巴漏和肠梗阻各1例以及腹腔感染2例。全组患者术后美容评分（22.1±1.3）分，96.7%（29/30）的患者美容评分18~24分。
结论：DPLDG安全可行；对于患者的术后恢复、减轻疼痛及美容具有优势。
与开腹手术相比，腹腔镜远端胃癌根治术具有更好的微创效果，其短期安全性和长期肿瘤学效果与开腹手术相当，因而广泛用于治疗早期胃癌。传统的腹腔镜远端胃癌根治术通常需要5个戳孔加辅助小切口重建来实施手术。随着微创技术的发展，减孔腹腔镜胃癌手术逐渐出现。减孔腹腔镜胃癌手术包括三孔、两孔、针式辅助单孔以及单孔腹腔镜胃癌根治术。
2011年，Omori等首次报道了单孔腹腔镜胃癌手术。理论上，戳孔数目越少，切口疼痛越轻，美容效果越好；但操作难度也随之增加。然而，腹腔镜胃癌手术中D2淋巴结清扫是难点，单孔腹腔镜胃癌手术比传统5孔手术操作更为复杂。此外，腹腔镜胃癌根治术后通常需要留置腹腔引流管，以减少腹腔感染的发生，并能早期发现吻合口漏及腹腔出血等并发症。这样，往往使得真正意义上的单孔腹腔镜胃癌根治术难以推广。两孔腹腔镜是在单孔的基础上，通过在右上腹加一个5 mm辅助操作孔来完成手术，并利用该戳孔用于放置腹腔引流管，既不额外增加切口，又能降低手术难度，以期达到微创、美容效果。
我们设想，对于早期胃癌或分期较早的进展期胃下部癌，应用两孔法腹腔镜远端胃癌根治术（dual-port laparoscopic distal gastrectomy，DPLDG）是安全可行的，较传统5孔手术有减轻疼痛和美容的优势。因此，南方医科大学南方医院普通外科2016年11月至2018年8月对连续收治拟行远端胃癌根治术的30例患者进行了DPLDG，现对其近期疗效及美容效果进行报道，分享本中心两孔法腹腔镜远端胃癌根治术的经验体会。
资料与方法
1．病例选择：
病例纳入标准：
（1）年龄在18~75岁之间；
（2）活体组织病理学检查证实为胃腺癌；
（3）肿瘤位于胃中下部，拟行远端胃癌根治术；
（4）根据《AJCC癌症分期手册》第7版（胃癌）术前临床分期为cT1b~T2N0~N1M0；
（5）肿瘤直径≤3 cm；
（6）美国东部肿瘤协作组评分（Easten Cooperative Oncology Group，ECOG）0~1分；
（7）美国麻醉医师协会分级（American Society of Anethesiologists，ASA）Ⅰ~Ⅱ级；
（8）按加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）流程行围手术期处理；
（9）患者临床资料完整。
病例排除标准：
（1）既往上腹部手术史（胆囊切除术除外）；
（2）合并其他恶性肿瘤；
（3）体质指数≥30 kg/m2。
按照上述标准，对2016年11月至2018年8月期间南方医院普通外科收治拟行腹腔镜远端胃癌根治术患者的病例资料筛选出30例患者接受DPLDG，手术由同一医疗组实施，术者均有100台以上腹腔镜远端胃癌根治术经验。
所有入组病例均知情同意并签署知情同意书。
2．手术方法及围手术期处理：
手术方法见文献。围手术期处理见文献。
1．准备和建立操作平台：
气管插管全身麻醉后患者取分腿位，术者站在患者右侧，扶镜手站在患者两腿之间，助手站在患者左侧，见图1。使用自主研发的单孔多通道操作装置（厦门，施爱德）：有3个通道，分别作为观察孔、主刀主操作孔和助手操作孔，见图2。于脐下或左侧绕脐取3~4 cm切口，见图3。逐层进入腹腔后，置入配套的切口保护套，并将单孔多通道操作装置口于切口保护套上，建立气腹，维持压力在12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间，见图4。于右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm戳卡，作为副操作孔及引流管位置；悬吊肝脏
2．手术步骤：
用超声刀剪开胃结肠韧带进入网膜囊，沿横结肠往脾曲游离，显露脾脏下极和胰尾，定位胃网膜左血管，于根部结扎胃网膜左血管，清扫No.4sb淋巴结，见图5；沿胃大弯清扫No.4d淋巴结；沿横结肠往结肠肝曲游离，分离胃系膜和横结肠系膜，于胰颈下缘定位胃网膜右静脉，于胰十二指肠上前静脉汇入点上方结扎胃网膜右静脉，定位胃网膜右动脉并于根部结扎，清扫No.6淋巴结，见图6；以胃十二指肠动脉为线索从幽门下区域向幽门上区域游离。
用超声刀剪开肝十二指肠韧带游离十二指肠球部，用直线切割闭合器离断十二指肠球部，继续以胃十二指肠动脉为指引定位胃右动脉，于根部结扎并清扫No.5淋巴结；在胰腺上缘胰后间隙游离腹腔干、肝总动脉、脾动脉和胃左动静脉，结扎胃左血管，清扫No.9、No.8a、No.11p及No.7淋巴结，显露门静脉左侧壁，清扫No.12a淋巴结，见图7；沿胃小弯游离清扫No.1、No.3淋巴结；于肿瘤近端4~5 cm用直线切割闭合器离断胃体，在腔内行Roux-en-Y吻合或BillothⅡ式吻合；最后，经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置1根引流管。术中使用的操作器械均为常规腹腔镜操作器械。
3．观察指标：
近期结局指标：手术时间、术中出血量、增加戳孔率、中转开腹率、淋巴结检出数目、术后首次排气时间、术后首次进食流质饮食时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间、追加使用镇痛药物率及术后30 d内并发症发生率等。并发症采用Clavien-Dindo分级方法进行分类。
美容评分（cosmetic scale，CS）由患者自评，分为3个问题：
（1）伤口瘢痕满意程度评分：1为非常不满意，7为非常满意；
（2）伤口瘢痕评分：1为反感，7为非常漂亮；
（3）伤口瘢痕分级：1为最差，10为最好。
3个问题的得分总和为最后评分，按照得分高低将满意度分为低（3~9分）、中（10~17分）、高（18~24分）。分数最低3分，最高24分，患者对自己美容效果的自我评价分数越高，说明患者对切口美容效果的满意度越高。
4．统计学方法：
本研究采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用
结果
本研究纳入的30例患者基线资料见表1。其中29例成功完成两孔法腹腔镜远端胃癌根治术；1例因合并十二指肠球部溃疡、局部粘连重，通过增加戳孔完成手术；无中转开腹手术。手术情况见表2。术后恢复情况见表3。
讨论
减孔腹腔镜胃癌手术似乎是一种更'微创'的手术方式，戳孔数目的减少可能带来术后切口疼痛轻、美容效果好等微创效果。单孔腹腔镜手术是一种特殊类型的'极限'减孔腹腔镜手术，但是因为缺少对抗牵引、三角牵拉及器械冲突等因素，操作技术难度大，难以在临床推广。两孔法腹腔镜远端胃癌根治术在单孔的基础上增加一个操作孔，一定程度上能做到对抗牵引及三角牵拉，使得操作难度大大下降；同时，利用该操作孔作为引流管通道，不额外增加手术切口，使微创、美容与手术难度之间能达到一个相对平衡点。我们之前也报道了本中心应用自主研发的单孔多通道装置行两孔法腹腔镜远端胃切除、D2淋巴结清扫术的技术可行性，而DPLDG在美容、疼痛方面更有优势。
文献报道，减孔或单孔腹腔镜手术，术后切口美容效果优于传统腹腔镜手术。本研究中，手术切口设计于脐下或左侧绕脐，引流管口位置位于右上腹，外观相对隐匿，所有入组患者美容评分除1例评分为'中'外，96.7%的患者美容评分均为高分，说明两孔腹腔镜手术有较好的美容效果。
术后切口疼痛轻，可能是DPLDG的另一个优势，切口数目少应该是其中一个主要原因。本研究联合ERAS流程管理，手术结束时常规行切口局部阻滞麻醉，术后予环氧化酶-2（COX-2）抑制剂预防性镇痛，恢复饮食后联合口服对乙酰氨基酚片，当视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）超过3分，可追加使用镇痛药物，术后VAS评分大部分在3分以内，80.0%的患者不需要追加使用镇痛药物，说明DPLDG联合ERAS镇痛管理能较好地减轻患者的术后疼痛。
淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术的重点及难点。单孔腹腔镜手术由于缺少助手对抗牵引和三角牵拉，淋巴结清扫难度明显增加，且根据术者站位的不同，淋巴结清扫难点又有所不同。本研究采用两孔法，术者为右侧站位，主操作孔右手位于脐部，副操作孔左手位于右上腹，助手和扶镜手的通道均位于脐部，腹腔镜镜头建议用30°硬镜，可弯曲镜头在减孔（或单孔）腹腔镜手术中由于器械干扰，镜头不容易固定，从而导致术野显示不稳定。
两孔法腹腔镜远端胃癌根治术的操作难度及特点较传统5孔及单孔有所不同：
（1）No.4sb淋巴结清扫：患者采用头高右侧卧位，术者左手用无损伤抓钳夹住胃结肠韧带向腹侧及头侧牵拉，利用横结肠重力自然向背侧下垂形成对牵，必要时助手用无损伤抓钳夹住横结肠系膜往背侧及右侧牵拉进一步形成张力，此时胃结肠韧带能达到类似传统5孔腹腔镜手术的'展平张紧'，术者右手超声刀能较容易地打开胃结肠韧带进入网膜囊；进入网膜囊后可用1~2块腹腔镜纱布置于胃后壁增加摩擦力，更好地显露胰尾，处理目标血管胃网膜左血管，清扫No.4sb淋巴结。
（2）No.4d淋巴结清扫：术者左手向头侧、腹侧牵拉大网膜，形成张力，右手用超声刀从张力最明显处由大弯侧远端向近端清扫。
（3）No.6淋巴结清扫：完成此步骤需分离胃系膜与横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，传统5孔手术一般为左侧站位，离断胃结肠韧带后，助手左右手向头侧、腹侧牵拉胃及胃系膜，术者左手向尾侧牵拉横结肠系膜，形成'立体三角牵拉'，从横结肠系膜与胃窦后壁愈着处剪开，进入正确层面后从左向右进行拓展层面；而两孔法无法达到所谓的'立体三角牵拉'，离断胃结肠韧带后，术者左手向头侧、腹侧牵拉胃系膜，助手向左侧、尾侧牵拉横结肠系膜进行对抗牵引，术者右手于横结肠系膜偏右侧处辨认、找准层面，再进行拓展层面。
（4）离断十二指肠：完成No.6淋巴结清扫后，沿胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）从幽门下向幽门上游离，大多数情况下难以从后方直接剪开肝十二指肠韧带、裸化十二指肠，可于GDA腹侧垫一块腹腔镜纱布并将肝十二指肠韧带顶起，将胃窦位置形态复原，术者左手牵拉肝十二指肠韧带，助手向尾侧牵拉十二指肠，术者右手用超声刀沿十二指肠球部进行裸化，此处为难点之一，将胃窦复原后术者右手超声刀几乎与肝十二指肠韧带平面平行，剪开肝十二指肠韧带存在一定的难度，解决的方法是从后方游离时尽可能的充分，转换到前方进行游离时仅需剪开薄薄的一层膜就能会师，另一个方法是术者的右手拿抓钳，向尾侧牵拉十二指肠，左手拿超声刀，此时超声刀与肝十二指肠韧带平面角度较大，进行游离比较容易，但此种方法对术者的左手熟练程度要求比较高；充分游离十二指肠后使用直线切割闭合器离断十二指肠，两孔法操作时，闭合器从脐部进入，与十二指肠长轴角度接近90°，如使用不可弯曲的直线切割闭合器，操作较传统5孔法更方便。本研究中有1例因为合并十二指肠球部溃疡，周围粘连、瘢痕重，在游离幽门上区域、裸化十二指肠球部时操作困难，无法顺利裸化、离断十二指肠，增加戳孔后用5孔法术后完成手术。所以，对于术前诊断合并十二指肠球部溃疡的患者，需慎重考虑是否选用两孔腹腔镜手术。
（5）胰腺上缘清扫：由于胰体的隆起与脾动脉的下弧等解剖特点，左侧站位单孔或传统5孔手术时，No.11p淋巴结清扫就显得比较困难；而本研究右侧站位两孔法，由于超声刀的方向与脾动脉走形交角较小，故No.11p淋巴结清扫难度反而要小一些；但是清扫No.8a、No.12a淋巴结时，需从肝总动脉往肝固有动脉远端游离并显露门静脉左侧壁，术者右手超声刀与肝固有动脉、门静脉的鞘外层面也接近平行，很难到达目标层面进行清扫，需要助手向尾侧、背侧压胰腺，术者左手抓钳向腹侧牵拉血管鞘外淋巴结组织，使得术者右手超声刀能进入血管鞘外间隙进行清扫。对于初学者，如此区域难以清扫，可选择分期为cT1bN0M0的病例，此类病例无需清扫No.12a淋巴结。
（6）消化道重建：本研究中采用Roux-en-Y或BillrothⅡ胃空肠吻合重建方式，传统5孔手术行全腹腔镜下胃空肠吻合时，需调整为右侧站位，闭合器从右下腹戳孔进入，角度与本研究两孔法手术差别不大，共同开口可选择用直线切割闭合器，亦可选择腹腔镜下手工缝合；行Roux-en-Y吻合时，空肠空肠侧侧吻合利用脐部切口在体外完成，可减少腹腔镜下的复杂操作。
DPLDG作为一种微创手术，其术后恢复速度是一个重要指标。本研究结合ERAS流程管理，术后恢复排气和饮食以及术后住院时间等较报道的传统5孔腹腔镜手术及减孔（或两孔）腹腔镜手术快。因此，ERAS流程管理可能加速DPLDG患者术后康复。术后30 d并发症是另一个重要评价指标。文献报道，减孔（或单孔）腹腔镜胃癌根治术总并发症发生率为4.1%~42.9%，Ⅲ级以上并发症发生率为4.1%。本组病例总并发症发生率为16.7%，与文献报道相似。
综上，本研究表明，对于经验丰富的术者，针对早期胃癌或分期偏早的进展期胃癌，DPLDG与传统5孔手术有相同的手术安全性，疼痛及美容方面更有优势。然而，本研究是小样本、回顾性、非对照研究，需要前瞻性随机对照研究来进一步评估DPLDG的安全性及远期肿瘤学疗效。
利益冲突 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献【略】
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