开篇导读
本期节目是低位直肠手术的专题，其中既包含了对于血运的回溯与分析，也包含消化道吻合张力管理的观点，接下来清咖与大家共同梳理一下本期节目。
常顺伍
海南省人民医院
胃肠外二科
主任医师，博士研究生，硕士毕业于浙江大学医学院，博士毕业于南方医科大学，从事普通外科临床治疗工作多年，擅长胃肠肿瘤的开腹及腔镜手术，腹膜后肿瘤手术，盆腔肿瘤手术，腹股沟疝腔镜微创手术，发表论文数篇，其中SCI收录2篇。
｜专题重点｜
超低位保肛的特点与难点
切除齿状线上方的全部直肠
超低位吻合
吻合口瘘发生率高
是否行保护性造口
结肠张力和近端血供需要评估
是否游离脾曲？
低位结扎还是高位结扎肠系膜下动脉？
吻合口并发症的发生率明显升高
乙状结肠最下动脉标志意义
乙状结肠最下动脉与乙状结肠上动脉连接可根据乙状结肠最下动脉最低位置为标志进行切除,可避免直肠系膜切除不完全且能保证剩余组织的血运充足。
乙状结肠较短时游离脾曲经验
吻合口乙状结肠较短张力较大时，对吻合口愈合及其不利，完全游离结肠脾曲已不可避免，可降低吻合口张力提高术后安全性。
预防吻合口瘘的经验分享
超低位保肛手术在切除直肠与直乙交接处时熟悉肠系膜下动脉各分支的解剖走形情况，可有效保证结肠残端的血运供应,而避免结肠残端的缺血可较大程度避免吻合口瘘的发生。
｜师兄推荐｜
《乙状结肠的解剖学观测及临床意义》
目的:观测乙状结肠的解剖学结构,为乙状结肠临床应用提供形态学依据。
方法:解剖54例经福尔马林固定尸体标本,观察乙状结肠的外形、走行、位置、系膜及血供,对结果进行相关分析。
结果:乙状结肠形态位置可分8种类型。
结论:乙状结肠长度、管径、系膜长度差异较大,整体外形、走行、空间位置存在多种类型,系膜内血管分支数目与分布不恒定。
｜友说观点｜
师兄观点
郭银枞：
福建医科大学附属漳州市医院 结直肠肛门外科
1：乙状结肠手术心得
超低位直肠癌保肛手术多采用保留左结肠动脉交接点来保障血运问题，乙状结肠切除较多（含乙状结肠最下动脉）一般近端10公分或大于10公分，且常规游离脾区以保障吻合无张力。基于这种方式处理主要是考虑，乙状结肠过长保留因其神经损伤后功能下降，会增加术后便秘的发生。
2：吻合口张力判断
术中保障吻合口张力是否合适的经验是肠管拉开可以完全平摊在骶前间隙，不能悬空。
3：边缘血管弓的意义
术中在裁剪系膜时保证边缘动脉弓不能损伤，全程保护静脉。以保障血运。
4：直肠前切除综合征的认识：
根据经验对于乙状结肠切除长度对直肠前切除综合征影响不大，影响直肠前切综合征的因素与血运、神经的损伤，精准操作，盆底筋膜损伤，术前放疗对肛门功能的影响等有关。对于切除功能较差的乙状结肠反而能更好的改善术后吻合口的血运与功能，减少便秘发生。
师兄观点
谢忠士
吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科
1：肥胖患者的处理方式
肥胖患者很难特意显露乙状结肠最下动脉，建议术中考虑左结肠动脉上下交点更合适，乙状结肠边缘弓的血运保护很重要。
2：TME手术上界观点
乙状结肠最下动脉有助于确定TME手术切除上界，保证上切缘安全性，通过解剖学血管走向的引导可找到更好的研究方向。
2：
师兄观点
鞠海星
中国科学院大学附属肿瘤医院 结直肠外科
1：超低位直肠癌手术开展：开源 截流
注意源头保留--即左结肠动脉，对于肿瘤切缘位置的看法还是根据切除10公分原则不以乙状结肠最下动脉作为肿瘤切除的标志，在保证淋巴结清扫范围以确保肿瘤的根治性原则的基础上可考虑多保留至乙状结肠最下动脉以利远期更好的提供血供是可以的。
2：血运和张力话题延申
对于术中判断切缘血供方面多采用检查边缘弓的血流方式，其血流充足，乙状结肠长度可解决张力问题时，可不游离脾区，如乙状结肠较短，为保障张力需进一步游离脾区以确保手术安全及术后功能。
师兄观点
罗吉辉
湖南省人民医院
腹部微创外科
1：血供判断方法列举
关注肿瘤根治为前提，减少并发症，提高术后患者功能恢复为目标。之前对乙状结肠最下动脉关注较少，对于判断肠管残端血供还是根据动脉血流，术中荧光辅助来判断以保证血运。
2：必要时可重新吻合
术中不过度离断肠管，如发现血供或张力达不到预期时则进行设计性游离脾区，必要时重新游离肠管，重新吻合，保证术后血运及张力，增加手术安全性。
｜TopTeam｜
TopTeam会整理某项技术开展较为成熟的中心并进行展示，也欢迎更多的优秀治疗团队报名认证并入驻展示！
海南省人民医院 胃肠外二科
胃肠外二科目前共配备医护人员30人，其中主任医师3人，副主任医师4人，主治医师5人，博士2人，在读博士3人，有硕士学位者5人，护士15人，副主任护师1人，主管护师6人，护士长具有国际造口师资格。科室在高龄、复杂疑难胃肠肿瘤、后腹膜肿瘤及急腹症等的诊治方面也积累了较多的经验。参加全国肿瘤多个协作组工作，在省内多次组织主持召开胃肠肿瘤学术会议。
福建医科大学附属漳州市医院 结直肠肛门外科
科室现有医务人员32人，其中主任医师2人，副主任医师1人，主治医师2人，医师2人。设有2个病区，编制床位78张。年收治患者达4000余人，手术量近2000台，占比44%。自 2008 年在闽南地区率先开展腹腔镜结直肠癌手术后，经过多年的临床推广，腹腔镜结直肠癌手术已成为常规手术，至今已完成腹腔镜结直肠癌微创手术共 5000多例；现每年完成结直肠肿瘤手术700多例，其中微创手术占比达80％，给患者减轻了伤痛。
吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科
吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科成立于2005年，是省内第一家以胃肠疾病为医疗和研究中心的科室。科内有博士研究生导师1名，硕士研究生导师4名。每年培养博士、硕士研究生3~5名。科室承担部、省级科研课题20余项，在国内外权威杂志和专著上发表论文150余篇，获科研、医疗成果奖15项。承担七年制硕士班、医疗本科生、成人教育、高等护理教学任务，并负责全省胃肠外科医生的研修和培训。
中国科学院大学附属肿瘤医院 结直肠外科
浙江省肿瘤医院结直肠外科是国内最早成立的大肠癌诊治专科。是浙江省大肠癌临床诊治中心，也是国内主要的大肠癌临床治疗基地之一。自建院以来已收治结直肠癌7000多例。近十多年来，大肠癌手术总的五年生存率达60%以上，手术辅助放、化疗者五年生存率达70%，直肠癌保留肛门根治手术的比例占80%以上。这一治疗效果为国内领先水平。
湖南省人民医院岳麓山院区 综合外科
湖南省人民医院岳麓山院区综合外科（腹部微创外科）以外科微创和创伤救治为特色，集合了胃肠肿瘤微创治疗、肝胆微创治疗、肠梗阻微创治疗、“疝”“痔”微创日间中心。科室共有医护人员25名，高级职称6人，硕士10人，博士4人，湖南省人民医院“131”骨干人才1名。
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