左半结肠CME：解剖基础和相关定义

解剖基础

一、左半结肠的胚胎发育

胚胎发育时期，消化道可分为前肠、中肠和后肠。

中肠由肠系膜上动脉（SMA）系统供血，后肠由肠系膜下动脉（IMA）系统供血。

二、左半结肠的血液供应

以脾区为交界，左半结肠的近段和远段分别由中肠和后肠发育而来，故左半结肠有两套血供系统。

脾区近段由肠系膜上动脉发出的结肠中动脉供血，部分患者存在变异（见图 1）；脾区远段由肠系膜下动脉发出的左结肠动脉供血。

图 1 副左结肠动脉变异

三、左半结肠系膜的解剖

降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧面与肾前筋膜融合，两者之间原有的腹膜形成双侧折叠并在生长发育过程中逐渐演化为疏松结缔组织，形成一融合筋膜，即 Told’s 筋膜。

Hohenberger 教授在 2019 年提出结肠系膜完整切除理论，即结肠系膜如「信封」一样将周围脂肪、淋巴组织包裹，手术应完整的将其切除。（图 2）

图 2 完整结肠系膜示意图

四、脾曲的膜解剖及手术入路

胰腺位于大网膜第 3 层和第 4 层之间，降结肠系膜在胰腺后方形成横结肠系膜根部。

常规手术入路的层面位于肾前筋膜（Gerota 筋膜）与降结肠系膜背侧叶之间；在横结肠系膜根部将横结肠系膜离断，进而突破大网膜的第 4 层，进入到横结肠后胰体尾前间隙；最终跨越胰腺，突破大网膜的第 3 层，进入网膜囊。

图 3 结肠脾曲膜解剖

切除范围

一、手术切除范围

中国对左半结肠切除术的定义为，切除左侧 1/2 或 1/3 横结肠及其相应系膜，降结肠及其系膜和部分乙状结肠，肠管切除范围肠管两切缘距离肿瘤边缘需大于 10 cm。

日本的命名方式则依据结扎血管的不同。

图 4 结肠血管与切除范围

根据肿瘤滋养血管及淋巴结清扫范围决定切断线，遵循「10 5」的原则。（见图 5）

图 5 肿瘤切除范围与支配血管的关系

二、淋巴结切除范围

根据 2015 年《中国结直肠癌诊疗规范》，T1N0M0 的患者并且具有良好的组织学特征可以局部切除，T2~4N0~2M0 的患者要实行相应结肠切除联合区域淋巴结的清扫，主要包括肠旁、中间和系膜根部的淋巴结，即 D3 淋巴结清扫。

日本《大肠癌处理规约》第 7 版对于原位癌 Tis 的患者可以实行局部切除或肠段切除；对于 T1N0 建议 D2 手术；T2N0 可以 D2 或 D3 手术；处在 II、III 期的患者实行 D3 手术，即 cT3~4 或 cTis~2 但临床怀疑存在区域淋巴结转移的患者建议行 D3 手术。

对于肿瘤 D3 淋巴结清扫范围的界定（图 6）：

肿瘤如果位于横结肠，主要由 MCA 左支供血，则需清扫 NO.223 组淋巴结（结肠中动脉根部淋巴结）。

肿瘤如果位于降结肠、乙状结肠，主要由左结肠动脉供血，则需清扫 NO.253 组淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。

图 6 D3 淋巴结清扫界定

如果肿瘤位于结肠脾曲，同时接受 MCA 和 LCA 供血，是否应同时清扫 NO.223 和 NO.253 组淋巴结，国内外虽有一些研究，但目前仍缺乏循证医学证据。

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