髋-脊柱综合征之二：腰痛与髋痛之关联

 脊柱甘露语林·公益音声组 谢天娇 读诵

引言

• 临床上，常可遇见同时罹患腰椎和髋关节疾患者，是为髋-脊柱综合征；脊柱甘露语林于诸研究报道之信息流中，静心思惟，发布疾病整体观——髋-脊柱综合征之一，将该综合征理念之提出、分类，呈现于众

• 2014年，加拿大Staibano等于人工髋关节置换之前瞻性队列中，腰痛发生率介于21.2%至60.4%[1]；脊柱甘露语林，跬步前行，将髋-脊柱综合征之查体特征、退变前关联度，呈现于众，普为饶益

凸轮型撞击：股骨近端特征与髋-脊柱综合征

凸轮型股骨-髋臼撞击

• 诸多研究表明：凸轮型股骨-髋臼撞击可致骶髂关节和腰椎应力增高；亦可为骶髂关节痛源；腰痛者，髋关节活动度往往降低

• 股骨-髋撞击：为非发育不良髋关节骨关节炎成熟前病因，主要见于男性，发病率男17%/女4%[2]；依据发病机制分作凸轮型（股骨侧）与嵌入型（髋臼侧）撞击

图1 凸轮型股骨-髋臼撞击示意图右髋伸直位，位于股骨头-颈交界之前上缘[2]

图2凸轮型股骨-髋臼撞击示意图右髋内旋39度，股骨-髋臼撞击而限制内旋[2]

凸轮型股骨-髋臼撞击与腰椎之关联度

图3 一位22岁大学冰球手右髋痛，骨盆平片示凸轮型撞击，位于股骨头-颈交界外/后上方（箭头所示）[3]

• 2016年11月，克利夫兰大学医院病例医学中心Gebhart等[4]，利用克利夫兰自然历史博物馆所收藏之550个人体骨骼，探讨凸轮型撞击与腰椎骨关节炎之关联度

• 凸轮型之股骨近端指标：股骨近端阿尔法角AA（图4）与股骨颈前偏距AFNO

  

  图4 左侧股骨标本之阿尔法角：角ABC；线AB为股骨颈之轴线；点C为与股骨头中心点B之距离首次超过股骨头半径之处



图5 左侧股骨标本之股骨颈前偏距：A线为股骨头凸侧之切线，平行于股骨颈之轴线；B线为股骨颈凹侧切线，平行于股骨颈之轴线；股骨颈前偏距即线A与线B之垂直距离ab

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  图6 人体关节突骨性关节炎CT之4分级法，从左至右代表0,1,2,3级

  
  图7 腰椎骨关节炎分级：0级：椎体终板或关节突无凸缘或骨赘；1级：椎体终板或关节突轻度骨关节炎，骨赘，<50%；2级：中度骨关节炎，累及>50%椎体终板，无桥接型骨赘；或轻度改变>50%；3级：所有终板或关节突严重凸缘或骨赘，<>

• 腰椎标本关节炎分级：2016年11月25日，脊柱甘露语林于「杏林微音—腰痛肌肉关节突之关联度」中，腰椎关节突骨关节炎有4分级法（图6）；Gebhart等采用者，为2007年Eubanks等所提出之大体标本5分级法[5]（图7），每个关节测量平均后构成腰椎整体之组合关节炎分级

• 主要见地：人体骨骼标本之年龄平均47.8岁，男/女为456/94；平均AA角为52.4度，AFNO为6.8毫米；平均腰椎骨关节炎分值为2.1级——31例0级，82例1级，287例2级，106例3级，44例4级

• 关联度：股骨近端阿尔法角AA增大，与腰椎骨关节炎具有显著关联度；股骨颈前偏距AFNO减小，与腰椎骨关节炎，亦具有显著关联度；年龄与腰椎骨关节炎，亦复如是

腰痛与髋关节功能不全之关联度

• 腰痛痛源：对于腰痛，临床医师与研究者以假定之腰椎结构为痛源，以及带来之生物力学与生理变化，进行诊治；然则，亦有腰椎结构改变，而无腰痛者；反之亦然——腰痛，然则影像所见无异常；腰痛之痛源，与骨盆带与髋关节疾病类似并重叠

髋骨关节炎疼痛范围与分布

• 华盛顿大学Lesh等[6]对51例髋痛者，以影像引导下髋关节注射之方式确认；髋痛具有14种分布方式，最常见者为臀部痛71%，传统接受之腹股沟和大腿痛则分别占55%和57%，膝关节以下则为22%；足和膝痛占6%和2%；不会表现为腰痛

• 英国索尔福德希望医院Khan等[7]，以人体疼痛图，51名待行全髋关节置换之患者，60名待行腰椎管减压之患者，自行定位疼痛部位；总体而言，腹股沟和臀部痛于髋骨关节炎中最常见，小腿痛于腰椎管狭窄中更为常见；区分髋骨关节炎与腰椎管狭窄，腹股沟痛灵敏度84.3%，特异度70.3%；47.1%髋骨关节炎患者，表现为胫前痛，29.4%表现为小腿痛——与隐神经分布有关

• 2017年，华盛顿大学Prather等[8]以前瞻性、横断面队列研究，就髋关节对腰痛病因之关联度，而行有益探索

• 一般情况：因腰痛而就诊之101例患者，男/女为33/68例，平均年龄47.6岁（18.4-79.8岁）；认真细致腰部和髋部查体——步态，肌力，肌肉牵张反射，感觉，单足站立，腰部活动疼痛诱发试验，神经张力，髋关节活动度（表1），髋关节特定刺激试验，并行疼痛与功能量表评估

表1 健康人髋关节活动度[9]

髋关节活动	活动范围
	男	女
屈曲	103度	112度
屈曲内旋	18度	31度
屈曲外旋	42度	42度

• 查体：腰痛就诊者中，81例（80%）髋关节屈曲受限，76例（75%）髋关节内旋受限；髋关节刺激试验阳性者，不一而足



图8 腰痛患者之疼痛分布图：左图：蓝色为腹股沟区，35/101（35%）；橘色：髋外侧面，50/101（50%）；右图：红色，腰5以远至臀部皱褶，67/101（66%）；蓝色：臀部皱褶以远，71/101（70%）【按：同一患者亦有部位重叠】人体图由 黄永福 老师绘制

• 腰痛与髋关节之关联度：髋关节屈曲活动度受限者，腰痛更剧——体现为ODI；髋关节功能降低——体现为Harris髋评分；髋关节内旋度受限者，腰痛相关功能下降——体现为Roland-Morris问卷量表；髋关节刺激试验阳性，亦复如是

• 结论：慢性腰痛者中，认真细致之查体，可揭示髋关节功能不全且常见；髋关节查体阳性者，腰痛更为明显

结语

• 于清晨，与傍晚，脊柱甘露语林，点滴积累，跬步前行，将髋-脊柱综合征之提出、分类、髋痛与腰痛之关联发生率、凸轮型撞击征指标与腰痛之关联度、腰痛分布方式、查体所见，呈现于众

• 总体而言，于老年腰痛者中，认真细致之查体，往往揭示髋部之问题；而于髋痛者中，亦不乏腰椎所致者；两种疾病于疼痛部位上，往往有所重叠，而又相互影响；故尔，对临床诊治，亦有一定之指导意义

参考文献

1.Staibano P, Winemaker M, Petruccelli D, de Beer J. Total joint arthroplasty andpreoperative low back pain. J Arthroplasty. 2014 May;29(5):867-71. PMID:24211057.

2. R?lingMA, Visser MI, Oei EH, Pilot P, Kleinrensink GJ, Bloem RM. A quantitativenon-invasive assessment of femoroacetabular impingement with CT-based dynamicsimulation--cadaveric validation study. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Mar11;16:50. PMID: 25879668.

3.Larson CM, Stone RM. Current concepts and trends for operative treatment of FAI:hip arthroscopy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Sep;6(3):242-9. PMID:23728614.

4. GebhartJJ, Weinberg DS, Conry KT, Morris WZ, Sasala LM, Liu RW. Hip-Spine Syndrome: IsThere an Association Between Markers for Cam Deformity and Osteoarthritis ofthe Lumbar Spine? Arthroscopy. 2016 Nov;32(11):2243-2248. PMID: 27296870.

5. EubanksJD, Lee MJ, Cassinelli E, Ahn NU. Prevalence of lumbar facet arthrosis and itsrelationship to age, sex, and race: An anatomic study of cadaveric specimens.Spine 2007;32:2058-2062.

6. Lesher JM, Dreyfuss P, Hager N, Kaplan M, Furman M. Hip joint pain referral patterns:a descriptive study. Pain Med. 2008 Jan-Feb;9(1):22-5. PMID: 18254763.

7. Khan AM, McLoughlin E, Giannakas K, Hutchinson C, Andrew JG. Hip osteoarthritis:where is the pain? Ann R Coll Surg Engl. 2004 Mar;86(2):119-21. PubMed PMID:15005931.

8. Prather H, Cheng A, Steger-May K, Maheshwari V, Van Dillen L. Hip and Lumbar SpinePhysical Examination Findings in People Presenting With Low Back Pain, With orWithout Lower Extremity Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):163-172.PMID: 28158964.

9. Prather H, Harris-Hayes M, Hunt DM, Steger-May K, Mathew V, Clohisy JC. Reliability andagreement of hip range of motion and provocative physical examination tests inasymptomatic volunteers. PM R. 2010;2:888-895.

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利在一身勿谋也 利在天下者谋之

利在一时勿谋也 利在万世者谋之

              ——《格言联璧》