01
案情回放
2014年8月27日，吴某入住深圳市宝安区福永人民医院（简称福永医院）产科处，并于8月28日3时22分，急产一活女婴。8月28日5时至8月29日11时40分，婴儿精神正常、皮肤红润、呼吸正常。8月29日15时30分，医护人员查房时，发现吴某所产婴儿吸吮力欠佳、肌张力欠佳，唇周发绀，遂转被告处新生儿科治疗。因婴儿“进乳差7小时，伴呻吟，发绀15分钟”，新生儿科诊断为：（1）败血症？（2）新生儿轻度休克、（3）宫内感染、（4）新生儿肺炎？（5）头颅血肿、（6）皮肤压迫性青紫。入院后，医方预告婴儿病重，遂予以扩容、防出血、纠酸、补液、抗感染等治疗。因婴儿病情病重，医方建议患方转上级医院治疗，家属同意并签署转院同意书。
8月29日21时10分，婴儿转到深圳市宝安区妇幼保健院作进一步治疗。转入深圳市宝安区妇幼保健院后，深圳市宝安区妇幼保健院告知原告，目前婴儿已出现晚期心力衰竭，存活希望不大。
8月29日23时，婴儿父亲洪某在深圳市宝安区妇幼保健院的病情说明上签署“病情了解，放弃治疗。”
8月30日1时10分，洪某将婴儿再带入福永医院新生儿科处治疗。再次入院时，诊断发现婴儿全身青紫，无心跳及呼吸，全身冰凉，无反应，颈动脉及股动脉未触及，全身松软，双侧瞳孔散大，血压测不出。经被告抢救至5时06分，该婴儿仍无呼吸及心跳，心电图检查为直线，被告遂停止抢救，宣告该婴儿死亡。
02
病历摘要
产妇吴某因“停经39+5周，腹胀痛2小时”入院，入院诊断孕3产0孕39+5周LOA先兆临产明确，予以阴道分娩，严密观察胎心变化及产程序进展。8月28日03:22产妇急产分娩一活女婴，重2900g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，羊水清，新生儿外观无畸形，胎盘胎膜娩出完整，产程顺利，新生儿无异常。
8月29日11:40查房时产妇诉新生儿呕吐奶样胃内容物，予指导新生儿喂奶后拍背；15:30查房时发现新生儿吸吮力欠佳，肌张力欠佳，唇周发绀，15:35予吸氧，15：40予测微量血糖2.7mmol/L，新生儿呕吐奶样胃内容物约5ml，予吸痰1次。因发绀原因不明，15:45转新生儿科治疗。
新生儿科记载，患儿因“进乳差7小时，伴呻吟、发绀15分钟”转入新生儿科，入院查体：精神、反应差，全身皮肤轻度黄染，较苍白，前额、颜面、腹股沟、臀部、腘窝可见密集出血点，压之不褪色。皮肤干燥，皮肤弹性稍差，前壁内侧毛细血管充盈时间3秒。口唇干燥，（鼻导管吸氧下）口唇及口周粘膜发绀，呻吟，呼吸急促，可见轻度三凹征。四肢凉（凉至膝关节以下），肌张力减弱，股动脉搏动可触及，微弱。吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射均未引出。
8月29日15：55血压67/47mmHg
16:10长期医嘱5%葡萄糖注射液2ml+注射用哌拉西林钠舒巴坦钢0.2g静推Q12h（未见执行）
16:15予0.9%生理盐水20ml扩容
18:20血压60/45mmHg，予以气管插管复苏囊加压给氧
18:35予0.9%生理盐水28ml以60ml/h入泵扩容，5%碳酸氢钠10m1+5%葡萄糖10ml以20ml/h入泵，血压降至47/19mmHg，予以扩容纠酸，输液量48ml
19:10血压仍低47/19mmHg，予以多巴胺+多巴酚丁胺泵入，输液3.2ml
19:24输液2.2ml，无尿
19:30输液0.15ml
19:38予0.9%生理盐水50ml以60ml/h入泵扩容
19:40血压升至78/44mmHg，但不能得以维持
20:15输液0.45ml
20:35注射用青霉素钠30万U，输液13.6ml
20:40输液2ml，血压又降至46/12mmHg，再次多巴胺+多巴酚丁胺泵入
21:10予0.9%生理盐水30m1以40ml/h入泵扩容
21:15血压仍然无明显改善，为49/23mmHg，转宝安区妇幼保健院治疗。
8月30日2：35开具注射用亚胺培南西司他丁钠0.055g静推，Q8h，执行时间3：25。
03
鉴定
中山大学法医鉴定中心作出鉴定意见书，对婴儿死因进行鉴定分析：
1.根据法医系统尸体解剖检验，女婴体表除医源性注射针孔外，其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤及中毒征象；
2.尸体解剖及组织学检见死者各脏器呈淤血外观。镜下见部分肺泡腔见较多角化上皮、毳毛等羊水成分，部分肺泡腔内见炎细胞浸润，以淋巴细胞和单核细胞为主；肾皮质见片状出血；各脏器淤血严重，故符合肺羊水吸入性肺炎导致呼吸功能障碍死亡；
3.死者心血IgE检测结果为<0.100IU/mL，在正常参考值范围内，且喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润，故不支持死者生前发生药物过敏反应。
综上所述，结合案情分析，女婴符合因肺羊水吸入性肺炎导致呼吸功能障碍死亡。
成讼后法院委托中山大学法医鉴定中心，对福永医院的诊疗行为是否存在过错、与受害婴儿的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。中山大学回函称该案前后因果形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和本中心水平，无法得出明确鉴定意见，决定不予受理。
经协商，又委托南方医科大学司法鉴定中心，对福永医院的诊疗行为是否存在过错、与受害婴儿的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。
南方医科大学鉴定中心回函称，本案病理学死因不明，在临床专家鉴定会仅凭病历资料，很可能临床死因也不明，故很可能不能进行诊疗过失与死亡后果之间是否存在因果关系的分析。以目前现有资料，很可能只能对医方的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，不能进行过错与死亡后果之间的因果关系鉴定。请告知医患双方，如果同意仅对医方的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，请修正委托书（委托事项），本中心予以受理；如不同意，予以退案处理。
患方寻找其他鉴定机构未果后，修改了鉴定申请项目。南方医科大学鉴定中心鉴定认为，医方产科对产妇及新生儿的诊疗行为不存在过错行为。结合入院后病情变化情况及相关化验检查结果（CRP↑、PCT↑、中性粒细胞↑等感染指标高），支持入院后医方所作出的败血症，宫内感染，休克等诊断。但是在治疗措施上欠得力，存在如下过错：1、医方抗休克治疗早期液体复苏不充分，2、在补液扩容及使用病历记载的血管活性药物血压仍不能维持情况下，医方未及时采用其他血管活性药物，3、医方对于有严重感染及休克患儿的抗生素治疗不及时，4、呼吸支持措施不得力。
04
争议
鉴定人出庭接受质询，回答了以下问题：
1. 认为中山大学法医鉴定中心关于案件婴儿死因鉴定结论问题，从临床诊断和法医解剖两方面看，均不符合因肺羊水吸入性肺炎导致呼吸功能障碍死亡；
2. 现有资料无法确定案件婴儿死因，新生婴儿有一些脏器的功能并未完全发育成熟，相当一部分孩子因存在先天性的染色体或代谢酶的缺陷导致死亡，而中山大学法医鉴定中心的尸检报告并未涉及对涉案婴儿的染色体或代谢酶相关方面检查，无法确认婴儿是否存在先天性的染色体或代谢酶的缺陷；
3. 当前的产检做的是常规检查，而染色体或代谢酶并非常规检查，涉案现有资料（仅有常规检查）无法判断涉案婴儿是否存在染色体或代谢酶的缺陷等先天性疾病，如果是先天性的染色体或代谢酶的缺陷的话，不管怎么治疗，后果都是死亡；
4. 案件婴儿死因不明，无法判断死亡结果与医方的诊疗行为是否存在因果关系；
5. 南方医科大学司法鉴定中心鉴定报告已详细载明被告的诊疗行为存在过错；
6. 先天性（功能性缺陷）和诊疗行为都有可能导致婴儿死亡。
医方申请的专家辅助人出庭表示：
1. 对于中山大学法医鉴定中心死因鉴定有异议，认同南方医科大学司法鉴定中心的分析意见，现有资料无法判断涉案婴儿死因；
2. 从涉案婴儿出生后出现反应差，皮肤有花斑，符合宫内感染，从化验结果看婴儿存在多脏器功能衰竭，死亡原因可能跟循环障碍有关，可能是宫内感染导致脏器损伤；
3. 医方诊疗行为存在一定的过错，对涉案婴儿进行一些抗休克治疗，但力度可能不够；
4. 医方诊疗的过错行为与婴儿死亡可能有一点关系，（新生儿出现感染性休克）不符合规范（诊疗行为）或不及时诊疗肯定会导致死亡，被告在整个诊疗基本符合常规，扩容液体量不够，但还在范围内。医患双方确认婴儿的尸体已经火化，无法对婴儿是否存在先天性的染色体或代谢酶缺陷等相关方面进行检查鉴定。
05
审判
深圳市宝安区人民法院审理后认为，南方医科大学司法鉴定中心对案件鉴定程序合法：鉴定中心对案件鉴定事项进行充分、合理的分析，医方对医疗损害鉴定意见有异议，但并未提供充分的证据予以反驳。且，被告申请出庭的专家辅助人亦肯定被告的诊疗行为存在一定的过错。
综上所述，法院对于南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见予以采信，依法认定医方产科对产妇及新生儿的诊疗行为不存在过错行为；医方新生儿科在诊疗过程中存在对新生儿败血症、感染性休克治疗不符合规范要求的过错行为。酌定其应对婴儿死亡的损害结果承担20%的赔偿责任，需赔偿患方各项经济损害合计209396.36元。
医患双方均对一审结果不服，上诉法院深圳市中级人民法院审理后，维持了一审判决。
06
总结
本案中患儿不属于早产儿，但从出生到发病仅间隔了12小时，到最终死亡仅48小时左右，患儿出生时“精神正常、皮肤红润、呼吸正常”，阿氏评分9,10,10，这是引起本案纠纷的核心。
根据中山大学的解剖结果，部分肺泡腔见较多角化上皮、毳毛等羊水成分，部分肺泡腔内见炎细胞浸润，以淋巴细胞和单核细胞为主，符合羊水吸入性肺炎的镜下所见。
但南方医科大学认为，羊水系胎儿在宫内赖以生存的条件，正常新生儿在出生过程中由于呼吸动作，肺内可以有少量羊水成分，出生后可自行吸收。新生儿娩出后清理呼吸道是临床常规程序，但并无规范要求（并不需要）、也不能做到将肺内羊水完全清理及吸出。本例患儿出生后的Apgar评分表明其出生时无缺氧、窒息，且如前所述，其因羊水吸入性肺炎致死的依据不足。故没有充分依据证明患儿的死亡与医方未能及时清理患儿口腔、鼻腔内的羊水有因果关系。据此南方医科大学认为本案患儿死因不明，不能认定患儿是肺羊水吸入性肺炎导致呼吸功能障碍死亡。
我不知道南方医科大学做出这一论断是在听证会前还是之后，我认为结合专家辅助人意见，很可能是医方在听证中采用了辅助人的观点，导致南方医科大学不敢采纳尸检结果。
但我认为本案中病历表现患儿有非常明显的呼吸窘迫，临床上已经出现三凹征，护理记录记载在给予鼻导管、头罩、(18:20)气管插管复苏囊加压给氧情况下血氧饱和度始终在90%以下（波动范围主要在80-89%），显然患儿不是通气障碍造成的低氧血症，而是出现了气体交换功能障碍。
结合肺泡中的羊水成分，其实指向了一种少见疾病，肺透明膜病（hyaline membrane disease；HMD），指生后不久由于进行性肺不张而出现的进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹及呼吸衰竭；病理上以终末细支气管至肺泡壁上附有嗜伊红性透明膜为特征。一般见于早产儿，主要因表面活性物质不足而导致肺不张，故又称“表面活性物质缺乏综合征”，是引起早产儿早期呼吸困难及死亡的最常见原因。
虽然新生儿或多或少都会在肺内残留羊水成分，绝大部分也能被机体吸收，不会留有后遗症，但本案中，患儿明显出现三凹征，有部分羊水堵塞了一些肺泡，并引起炎性反应，渗出物更加重了这种堵塞，渗出物中的蛋白质附着在肺泡表面，形成透明膜，阻断了肺泡组织的氧交换功能。而想辨明是否存在这种疾病，一方面从存在羊水成分的肺泡组织切片中去分辨透明膜组织，另一方面则是观察不存在羊水成分的部分，是否存在代偿过度的肺泡性肺气肿即可。这是我认为本案存在的一个疑点。
另外关于南方医科大学认定的几处医疗过错：
1、感染性休克液体复苏：第1小时快速输液，常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，10-20分钟静脉推注，然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为10-20ml/kg。总量最多可达40-60ml/kg。继续输液用1/3-2/3张液体，6-8小时内输液速度为5-10ml/(kg.h)。本案中医方自16:15起的2小时左右生理盐水扩容量仅20ml，至18:35给予第二剂生理盐水28ml，至19:38给予第三剂生理盐水期间的3小时左右，总量仅48ml，还未达第1小时首剂就应给予的补液量。补液量不足以达到抗休克治疗早期液体复苏。
2、在液体复苏的基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物。有多巴胺、正性肌力药（多巴酚丁胺）、贤上腺素（多巴酚丁胺抵抗可选）和去甲肾上腺素（多巴胺抵抗时首选）。患儿经补液扩容，血压不能维持且下降，在补液扩容及使用血管活性药物（见上述病历摘要）血压仍不能维持情况下，医方未及时采用其他血管活性药物。
3、败血症抗生素治疗用药原则之一为早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。静脉、联合给药。患儿转入新生儿科后医方即已怀疑败血症的情况下，理应及时使用抗生素，而不应延迟至入院后近5小时（15:55-20:35）才使用青霉素。因此，认为医方对于有严重感染及休克患儿的抗生素治疗不及时。
4、感染性休克治疗应保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气。患儿有明显呼吸困难及缺氧表现情况下，临床上有呼吸机使用的指征，应及时积极采取气管插管呼吸机辅助呼吸。新生儿休克常伴肺损伤，可在短时间内发生呼吸衰竭或肺出血而死亡。而医方直至患儿经妇幼保健院回院后的最后抢救阶段才使用呼吸机辅助呼吸。医方呼吸支持措施不得力。
5、因解剖及临床检查均未提示HMD，但我认为在可能存在HMD的情况下，通过CT检查可以进行提示，包括部分肺泡充盈和其他肺泡组织代偿性肺气肿，如果考虑HMD，应当给予正压高纯度给氧，并考虑进行外源性活性物质代替疗法，因HMD仅为我个人推断，列在最后，但如果能认定该案存在HMD则应列为最关键过错因素考虑。
最后，该案还存在程序性错误，南方医科大学与医方专家辅助人均认为，中山大学法医鉴定中心的尸检报告并未涉及对涉案婴儿的染色体或代谢酶相关方面的检查，无法确认婴儿是否存在先天性的染色体或代谢酶的缺陷，新生婴儿有一些脏器的功能并未完全发育成熟，相当一部分孩子因存在先天性的染色体或代谢酶的缺陷导致死亡，因此，现有资料无法确定婴儿死因。
该意见最终被法院采纳，排除了尸检鉴定。但因患儿遗体已经火化，此论断无法证实或证伪，但考虑患儿系39+5周出生，属于足月顺产儿，医方的上述论断没有证据支持的情况下，不足以推翻鉴定意见，同时也是因为尸检鉴定中未考虑这种“迟发性溺水”的情形，也才给医方放出烟雾弹的机会。
题图为典型HMD影像学表现。
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