重要消息!!!
近日,国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》,明确了包括预防性疫苗、滋补药品、保健药品等八类药品不得进入《药品目录》,自9月1日起实施。
《办法》对医保药品的支付目录的制定、调整、使用方式以及支付管理方式等进行了逐一明确。
这次调整明确了哪些品种可以纳入医保目录、哪些品种调出医保目录。在调整的过程中,为了限制药品使用,还对部分药品的支付范围进行了限定,比如限定只能在二级以上医院使用才能报销。
但现在除了支付范围会调整之外,部分品种,如医保评判价格过高、占用医保资金较多的产品,直接下调其医保支付价格。这对于很多过期原研药也会造成重大打击。
接下来,咱们一起来看看,都有哪些药品不能报销?哪些药品纳入医保目录?又有哪些医保支付标准调整?
明确16种不纳入
医保目录的情形
说实话,中国医保管理水平有待提高,一些临床价值不高、疗效不确切、国际上应用较少的药品,在中国成了滥用的“神药”,不仅价格昂贵,还导致吞噬了大量医保基金。
这次经过专家评审后,将以下16种药品不纳入医保目录了。
一、以下八类药品不纳入《药品目录》
1.主要起滋补作用的药品
二、以下五类药品,经专家评审后,直接调出《药品目录》
1.被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;
3.综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;
三、以下三类药品,经专家评审等规定程序后,可以调出《药品目录》
1.在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;
可以纳入2020年药品目录
拟新增药品的范围
符合《办法》第七条、第八条规定,且具备以下情形之一的药品目录外的药品,可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。
1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。
2.纳入《国家基本药物目录(2018年版)》的药品。
3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单,且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。
4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。
5.2015年1月1日至2019年12月31日期间,经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品(包括新活性成分、新剂型)。
6.2015年1月1日至2019年12月31日期间,根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准,适应症、功能主治等发生重大变化的药品。
7.2019年12月31日前,进入5个(含)以上省级最新版医保药品目录的药品。其中,主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。
符合条件的药品目录外西药和中成药,一律由企业按程序提出申报,经审核通过后纳入拟新增范围。
此外,我们根据米内网梳理,2019年在中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心及乡镇卫生院(简称中国公立医疗机构)终端超10亿产品中,共有37个为地方医保目录品种。
(来源米内网)
在上述37个品种中,排除掉省增补少于5个的,以及进入重点监控目录的品种,将有一批大品种,迎来进入2020年国家医保的机会。
可以用医保用药支付的药品
参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:
1.以疾病诊断或治疗为目的;
2.诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;
药品的支付办法
国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。
参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付;
那什么是“甲类药品”什么是“乙类药品”呢?
“甲类药品”是
临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。
“乙类药品”是
可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。
各省级医疗保障部门按国家规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定。
最后,国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次。但目前甲类医保药品,基本都是进口药,报销比例高,相应的医保买单价格也是极高。所以,下调医保支付价格后,医保支付的金额就减少了,如果仍坚持用进口药,那只能自付医药费了。
所以,我们除了医保意外,其实更需要商业保险来作为医保的补充,这样才能更加全面覆盖自己的医疗、重大疾病等开销。只有有了更好更全的保险保障,才能帮你承担潜在的健康风险。
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