交通事故中非医保用药是否属于商业险的赔偿范围

机动车交通事故责任纠纷案件中，除非保险公司在有充分的证据证明该非医保用药明显不属于治疗损伤中必须使用的药品，或与治疗损伤之间没有明显的联系，否则保险公司应当承担非医保用药的赔偿责任,但应该以一定比例或者数额为限。

第一，设立商业险可以保障受害人依法得到赔偿，是交强险的补充。如果将非医保用药的承担风险由投保人和受害人来承担，显然违背了立法初衷。非医保用药，是指不在《国家基本医疗保险目录》内的药品，这类药品通常为进口药物或者固定物，价格比较昂贵。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第19条的规定“保险合同约定按照基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持…”。该条款对医保条款作出了明确的规定，即保险公司不能以医疗费用超过医保范围作为抗辩理由;另《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任” 非医保用药在法律上与医保用药同属于医疗费用范畴，法律制度上不存在剔除非医保用药的规定。如何用药对受害人进行药物治疗，属于医院的专业技术判断，当事人无法干涉。据此，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应予以赔偿，也没将赔偿范围限制在医保范围内。保险公司是赔偿义务人，如果对非医保用药明细中其可替代的医保用药，举证责任将由保险公司承担，如果保险公司无法举证证明，就应当承担举证不能的法律后果。保险条款属于商业险性的保险合同，保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，更何况在治疗过程中，无论是受害人还是被保险人，对医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预知和控制。因此，如果按照保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的条款进行解释，则明显降低了保险公司的风险，减轻其义务。保险公司不承担非医保用药费用，显然损害了被保险人的利益。购买了交强险、商业险并按时缴纳了保险费用，保险公司在核减了非医保费用后，其赔付负担减轻了，而被保险人却要自己承担所谓的非医保用药费用，这对被保险人显然是不公平的。对非医保用药不予赔付明显是保险公司逃避责任，保险公司利用自己的强势地位获取不当利益。目前尚无相关法律法规对医院开具非医保用药进行规定，一旦拒绝将非医保用药纳入赔偿范围，势必侵害受害人获得治疗的合法权益，也会扰乱医药市场秩序。当然，若医院为受害人开具的非医保用药被鉴定为与事故不相关性用药，该医疗费用应当由受害人自行承担。

第二，投保人在签订保险合同时，保险合同一般是由保险人提供的格式条款，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定并在订立合同时未与当事人协商的条款。提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方当事人注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。那么保险合同中的“非医保费用不赔”的条款实质上是免除其责任、加重对方责任的免责条款。

第三，商业险属于非强制性险种，当事人可以自主选择是否投保。保险合同成立后，双方当事人受合同条款的约束。根据《保险法》第十七条、《保险法解释二》第十条、 第十一条的规定，保险合同的免责条款应当履行明确的提示说明义务，即保险人向投保人提供格式条款时，应当附格式条款并说明合同内容。免责的格式条款成立通常有两个特别要求：第一，订立合同时，在投保单、保险单等保险凭证上作“足以引起投保人注意”的提示;第二，以口头或者书面的形式就该条款内容向投保人作出明确说明，未尽到提示或者说明义务的，该条款不具有法律效力。在解释格式条款时，首先应以通常理解予以解释，其次，存在有两种以上解释是有利于被保险人、受益人的解释。保险人对其履行了明确说明义务承担举证责任,还需对其主张的非医保费用范围承担举证责任。

第四，司法实践及未来方向。关于非医保费用在司法实践中做法不一。有的法院认为非医保费用条款属于免责条款，因此法院支持保险人非医保费用不予理赔条款的前提是保险人履行了明确的提示和说明义务。保险人需要举证证明其以“足以引起投保人注意的方式”履行了明确的提示和说明义务，否则该条款不发生法律效力。有的法院会采取折中的方式，在当事人协商一致的基础上，酌情确定一个核减比例。在总医疗费用的基础上核减非医保费用。

（本文来自《湄洲论坛》2020年第2期，图片来自百度，理论充电宝编辑）