在人体创伤中，以小腿创伤的发生率较高[1]，而在小腿创伤中，pilon骨折因其治疗难度大，是我们相对棘手的一类骨折类型，特别是在一些高能量的pilon骨折时，骨折可累及外侧的腓骨以及三踝，并常伴有严重的软组织挫伤。致伤原因通常为高处坠落伤、重物砸伤及车祸伤等等，Pilon骨折以其胫骨远端骨折处的异常不稳定、关节面关节软骨的因外力导致的损伤以及关节面的塌陷、压缩等特点，在治疗上增加了难度。Pilon骨折常常伴有严重的软组织损伤，从而导致骨折不愈合以及远期的创伤性的关节炎，对于软组织的保护在Pilon骨折中亦尤其重要，因此对于治疗Pilon骨折的切口的选择，起到很关键的作用，而本文将对目前各种切口治疗Pilon骨折的疗效进行综述。
前内侧切口取内踝尖前缘向上约10～12cm，中间横跨大隐静脉以及隐神经，尽可能保留。切开踝管，从内侧剥离小腿十字韧带的上束以及横韧带的一小部分[4]，沿胫骨内侧进入，显露胫骨下段，部分分离胫后肌群，将内踝骨折块向下方翻开，即可完整的暴露胫骨下段以及远端损伤的关节面，并直视下复位损伤的踝关节面，对于复位后的骨缺损，可以植骨重填。前内侧切口的特点主要在完整显露关节面的优势，在避开大隐静脉及隐神经后，及较容易进入，翻开内踝的骨折块可以完整的暴露踝关节面，利于直视下复位。
小腿前正中切口，长10～12cm，近端沿胫骨前肌腱内侧缘走行，远端止于距舟关节，尽量减少软组织剥离，切开踝关节囊，充分暴露踝关节及胫骨远端，直视下复位，并行内固定术。此切口的优势在于[3]：
(1)在相对减少手术创伤的同时，可以完整而且清晰的显露骨折端以及损伤的踝关节面，利于直视下手术复位。
(2)切口的暴露相对简单，有利于减少手术时间。
前外侧手术切口在胫骨远端前外侧做切口上方据腓骨前内侧约1～2cm，下方平行胫骨嵴呈弧形向外侧皮下软组织较丰厚处切开，保护皮下软组织，打开深筋膜，切开踝关节囊，暴露胫骨远端骨折处，行骨折复位以及内固定术。经查阅文献，可以总结经前外侧切口治疗Pilon骨折具有以下的优点：
1、前外侧软组织条件相对较好，皮下软组织相对较多，软组织血供相对较多，因此发生术后切口类的并发症几率相对较小。
2、前外侧单一切口相对容易闭合，尤其内固定置入之后，减少了皮肤潜在的缺血坏死的风险。
3、前外侧切口能够同时处理胫骨骨折与腓骨骨折，简化手术步骤，缩短手术时间[2]。
后外侧的切口应于跟腱外缘与腓骨后缘中点向近端纵行切开10～12cm，此切口与腓肠神经距离较近，应注意予以分离及保护。向后方牵拉腓骨长短肌可以显露腓骨骨折，而将腓骨长短肌向外侧牵拉，可以暴露胫骨后侧骨折块，此入路虽然很难在直视下暴露踝关节关节面，但可以通过后方的骨皮质的连续性来判断关节面的复位情况[5]，并可以同时行腓骨及胫骨的固定，也是其优势之一。
在面对复杂型的Pilon骨折，即Rüedi-AllgǒwerIII型的Pilon骨折，行切开复位内固定术已成为最佳的选择，因为其软组织损伤程度重，骨折粉碎移位大，骨缺损较多，极易出现感染及软组织坏死[6]，临床处理很棘手，治疗不当会带来灾难性后果[7]。对于切口的选择，往往需要做联合的切口来复位骨折，双切口入路中，一个切口位于后外侧或外侧，用于腓骨骨折的显露及固定;另一个切位于前侧、前内侧或后内前侧，用于胫骨骨折的显露和固定。无论是前外侧、前正中、前内侧切口合并后侧切口，必需保证两切口之间的距离尽可能>7cm，保证皮缘的健康[8-9]。由前我们可以总结
1、单一的前内侧入路，这一切口易于直视下对胫骨前方的复位和固定，但对胫骨的后方以及胫骨远端的外侧复位固定较困难。
2、单一的前外侧入路可以同时处理胫骨骨折与腓骨骨折。
3、单一的后外侧入路，可以固定腓骨以及胫骨的后方，但对于胫骨前方的粉碎性骨折暴露以及复位差。但复杂型Pilon骨折，常有腓骨骨折，胫骨远端踝关节面的不平整、塌陷、压缩等。所以对于复杂的Pilon骨折，我们需要根据影像学资料，针对不同的个体，采取不同的联合切口方案来治疗。
通过参考文献，Pilon骨折的治疗目标总结起来为“3P”[10-11]：保护(preserve)骨与软组织的活力，进行(perform)关节面的解剖复位，提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。并且对于胫骨远端粉碎移位的骨折块，塌陷的关节面，利用手术来治疗下胫腓的骨关节结构以及踝关节关节面的稳定性已经成为公认[10]。而手术治疗Pilon骨折，所引起的并发症发生率较高[11]，切口皮肤的感染，甚至是坏死，是早期最常见的并发症，所以在面对Pilon骨折时候，尤其是复杂的Rüedi-AllgǒwerIII型的Pilon骨折，对于切口的选择尤为重要。对于术后皮肤感染以及远期的创伤性骨关节炎的发生率都可以有很好的降低。
一方面得了解造成Pilon骨折的暴力机制，及受伤原因的了解。大致上可分为一是扭转暴力导致的Pilon骨折，特点往往是低能量的损伤，骨折严重程度也不及前者，治疗也相对容易，病因常常是由于运动、滑雪等，而此种情况在北方相对多见。二是因高处坠落造成垂直压缩暴力导致的Pilon骨折，其特点为踝关节面移位较明显，踝关节面粉碎程度高，同时伴有严重的软组织损伤。另一方面，我们得对软组织损伤程度进行全面的评估，首先确定是否为开放性骨折以及其污染程度轻重(Gustilo分型)[12]，通常在开放性骨折的治疗周期都会拉长，且感染的可能性大大增加，以及术后并发症多发，如创伤性关节炎及骨折不愈合等。其次，闭合性骨折须观察骨折断端是否压迫皮肤造成皮肤红肿甚至破口。当压迫严重，必然导致受伤部位的软组织条件恶劣，甚至出现皮肤发黑坏死等情况，必定影响手术切口愈合以及远期治疗效果。
因腓骨下段参与构成踝关节，作为胫骨远端外侧的保护系统，又是许多踝关节肌肉、韧带的附着处，对踝关节的稳定性、对胫骨的支持都起到重要的作用。Tile指出：70%～85%的胫骨pilon骨折伴有腓骨骨折[13]，优先处理腓骨骨折，对踝关节的稳定起到重要的作用[13]。重新建立下胫腓的解剖关系，在稳定踝关节的同时，可进一步减小踝穴的距离，并且在一定程度上有利于恢复患肢下肢长度以及踝关节的外翻畸形。因此在pilon骨折的治疗中具有较重要的作用。
合理的选择手术切口，尽可能多的保护骨折周围的软组织及骨折端血供，符合生物学固定的原理，更好的促进骨折的愈合及获得稳定的踝关节功能是治疗Pilon骨折的关键。同时，手术时机的把握亦尤为重要。大多数Pilon骨折通常都伴有严重的软组织损伤，因此，延期手术是治疗Pilon骨折的最好方式，避免在软组织的急性损伤期中，使本就支离破碎的软组织再次受到手术的打击[14]。通过总结及查阅文献，我们得出可以施行手术的患肢情况：软组织水肿消退且皮肤出现褶皱，患肢肿胀部位的淤血已相对吸收，骨折张力性水泡处已有表皮再生[15]，这样术后出现切口问题的几率会大大降低。
各个切口在治疗Pilon骨折中的优点与缺点，见表1。
经总结，我们在查阅各种文献后，无论是前外侧切口、前正中切口、前内侧切口以及后外侧切口，甚至是联合双切口，都有各自的有点以及缺点[16-19]。有相应的适应症以及相应无法处理的问题，我们认为在生物学固定理念下的稳固的解剖复位，保证手术效果的前提下尽可能的保护受伤的软组织，是治疗pilon骨折的基本原则。在面对不同分型的Pilon骨折的时候，针对相应的骨折特点以及Pilon骨折块来决定采取相应的切口，其次把握好手术时机，尽可能选择延期手术，让本就支离破碎的软组织条件得到充分的恢复。同时术中减少软组织的二次损伤，尽量保护软组织，减少软组织剥离，保护重要血管神经组织，熟悉手术流程操作，减少手术时间对于Pilon骨折的治疗同样重要，亦有利于降低术后切口感染率以及远期创伤性骨关节炎的发生率。在面对复杂的Plion骨折，根据骨折分型的不同，可能采取的联合切口治疗效果更好，而此种联合切口需要注意的就是皮肤间距的问题，防止间距过小而出现皮肤坏死的情况，从而影响手术效果。因此，我们总结，在尽可能保护手术视野的软组织条件及血供的情况下，根据骨折分型的不同去选择相应的手术切口，而在面对复杂的Pilon骨折的时候，我们需要选择联合切口治疗，以此来达到治疗目的。
[1] 黄东平，池达智，罗晶，等 急诊外固定架结合负压引流术在小腿骨折合并严重软组织损伤的疗效观察[J]. 重庆医学，2012，41(20)：2071-2073.
[2] 李贝，区广鹏，黄瑞良，等. 小腿前外侧单切口在胫骨Pilon 骨折治疗中的应用[J]. 实用骨科杂志，19(3)：267-269.
[3] 杨立辉，柳伟，孔晓川，等。经前正中切口结合L 型解剖锁定板治疗Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型pilon 骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2014(16)6)：490-494.
[4] 毛宾尧，俞光荣，张建中. 踝足外科学[M]. 北京：科学出版社，2007：28-29.
[5] 张健，蒋协远，王满宜，等. 后外侧入路在Pilon 骨折治疗中的应用[J]. 中国骨伤，2013，26(1)：59-63.
[6] 彭东 探析外固定架结合有限内固定应用在高能量Pilon 骨折的临床可行性[J]. 世界最新医学信息，2015，15(23).
[7] 张玉宏，张翠红，郝禄军，等. 山西医药杂志，2013，42(11 下)：1281-1282.
[8] 陈广栋，陈建常，刘聪，等. 两种手术入路治疗Topliss 分型闭合矢状面Pilon 折的疗效比较[J]. 中华创伤杂志，2012，28(7)：638-643.
[9] 杨春雷，吴建华，李红军，等. 双入路手术方法治疗严重Pilon 骨折的近期疗效[J]. 中华创伤杂志，2012，28(9)：805-808.
[10] Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fi xation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg Br，1965，47：634-660.
[11] McCann PA，Jackson M，Mitchell ST，et a1.Complications of definitive open reduction and internal fi xation of pilon fractures of the distal tibia.IntOrthop，2011，35：413-4l8
[12] 罗从风 曾炳芳 Pilon 骨折的治疗 中华创伤骨科杂志 2005 年3 月第7卷第3 期 230-232
[13] Mehta SI，Gardner MJ，Barei DP，et a1.Reduction strategies through the anterolateral exposure for fi xation of type B and C pilon fractures[J].JOrthop Trauma，2011，25：116 122.
[14] 陆军，陈辉，李永刚，等. 延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon 骨折[J].中华骨科杂志，2004，24：40.43.
[15] Crist BD，Khazzam M，Murtha YM，et a1.Pilon fractures：advances in surgical management[J].J Am Acad O~hop Surg，2011，19：6l2.22.
[16] 冯济陈 王金林 张金福 等内侧切口治疗后Pilon 骨折15 例 浙江中西医结合杂志2015 年第25 卷第8 期 779-780
[17] 冯小兵，黄伟松，郑容生，等 前内侧切口联合内侧及前侧锁定钢板内固定治疗累及前踝和内踝的Pilon 骨折 中国骨与关节损伤杂志2013 年8 月第28 卷 第8 期 788-789
[18] 徐勤海，赵双霞，刘勇. 前后联合切口治疗C 型胫骨Pilon 骨折的临床效果分析[J].2014 第5 卷第2 期 116-118
[19] 马宁，饶志涛，张景生，等. 中华全科医学，2015，13(1)：36-38
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