股骨粗隆间骨折多见于老年人，手术治疗有利于患者早期活动，促进功能恢复，降低病死率及并发症，因此，无手术禁忌证的情况下均应积极手术治疗[1]。笔者自2010-04—2014-01，采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗股骨粗隆间骨折32例，取得了满意的治疗效果，报道如下。
本组32例，男24例，女8例;年龄62~83岁，平均69岁。左侧14例，右侧18例。致伤原因：摔伤28例，车祸伤2例，其他伤2例。均为闭合性骨折，伤后均出现局部疼痛、肿胀和伤肢功能丧失，伤肢缩短，髋外侧可见皮下瘀斑。所有患者均摄标准髋
关节正侧位X线片检查。骨折根据AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型6例。合并其他部位骨折2例，高血压8例，糖尿病5例，冠心病3例。伤后至手术时间为1~7d，平均3d。
采用腰硬联合麻醉或口插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，伤侧腰骶部用楔形垫垫高，C型臂X线机透视下牵引复位满意后(正位透视颈干角恢复)，常规消毒至膝关节以远并无菌单包小腿中下段以远。于股骨大粗隆上方作一长3~5cm的纵形切口，切开皮肤、皮下组织，电凝止血，沿切口线方向切开阔筋膜，显露股骨大粗隆，于距大粗隆后缘约2横指处近大粗隆尖内缘为进针点，用三棱锥沿股骨髓腔方向开口至股骨近端，插入导针，透视确认导针位于股骨髓腔内并达骨折端以远，用髓腔锉适当扩大粗隆入口，遇有髓腔狭窄者，用弹性钻扩大髓腔，选一长度及直径合适的主钉安装在瞄准器手柄上，沿导针方向插入股骨近端髓腔内，透视深度合适后调整前倾角(螺旋刀片导针进针点在股骨近端外侧中线上，以股骨干的冠状面为基准平面，后倾约15°)，拔出髓腔导针，通过瞄准器近端锁孔套筒向股骨颈置入1枚导针，正位透视导针位于股骨颈中下1/3交界线上，导针尖端指向股骨头中心并刚好抵达股骨头软骨面下1cm，标准侧位透视导针位于股骨头颈正中线上，沿导针方向用空心钻钻孔(注意只钻透股骨外侧皮质)，将选定的螺旋刀片沿导针方向置入，正位透视螺旋刀片位置及长度均满意后，通过瞄准器远端锁孔钻孔并置入长短合适的远端锁钉1枚。清点器械纱布齐全，用碘伏消毒液浸泡切口3min后，用生理盐水冲洗干净，逐层缝合切口。
术后应用抗生素、预防血栓形成等对症支持治疗，麻醉过后鼓励患者取半卧位并早期进行股四头肌舒展和收缩活动、踝关节和足趾作屈伸运动。术后3~5d切口疼痛减轻后开始指导患者行髋、膝关节功能锻炼，术后2周切口拆线，渐进性加大患
肢及髋关节活动范围。出院后每月复查1次X线片，如果固定确实，2个月后可考虑扶腋杖下地行走。骨折临床愈合后(X线片检查见骨痂生长良好，骨折线模糊)，一般在术后6个月可脱离腋杖行走。
本组32例获得随访6~24个月，平均18个月。术后摄标准的髋关节正侧位X线片复查显示骨折复位和固定满意(图1)。1例严重骨质疏松患者术后由于过早负重行走，出现局部疼痛，X线片显螺旋刀片松动，经卧床休养及抗骨质疏松药物治疗后骨折延迟愈合。31例骨折均一期愈合，未出现切口及肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成、髋内翻等并发症。末次随访时疗效按髋关节功能Harris评分评定：优28例，良4例，优良率100%。
图1 股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA 内固定手术前后X 线片
老年人均有不同程度的骨质疏松，高处跌落或跌倒时，股骨可在过度外展或内收位，或外力直接撞击股骨大粗隆而引起不同类型的股骨粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折按股骨距的完整性可分为稳定与不稳定2类，按骨折线的方向又可分为2个类型：骨折线自外上方至内下方型(稳定类：股骨距仍保持完整或仍嵌插;不稳定类：股骨距已完全断裂，并失去其稳定性);自外下方至内上方型，此型属于不稳定类。不稳定股骨粗隆间骨折的生物力学变化特点为：
①内翻移位;
②内侧失去支撑;
③外侧失去张力;
④伤肢短缩。
股骨粗隆间骨折手术治疗的原则和目的是恢复股骨颈与粗隆间的正常生物学解剖关系，这就需要进行满意的复位并实施坚强的内固定，以允许早期功能恢复锻炼和离床活动，减少并发症，降低病死率。
独具匠心的主钉与螺旋刀片组合设计完全符合股骨粗隆间局部解剖特点和生理特性，PFNA主钉具有60°的外偏角，方便从股骨大粗隆顶部插入，尽可能长的尖端及凹槽设计，不仅插入方便，而且避免了局部应力集中[2]。螺旋刀片尖端宽大的表面积可以很好地填压骨质，从而获得良好的锚合力，尤其适合老年骨质疏松患者，能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象;PFNA适用于各型股骨粗隆间、粗隆下骨折及合并股骨干骨折的骨质疏松患者，PFNA的最佳适应证是高龄骨质疏松的不稳定粗隆间骨折[3]。采用闭合复位、髓内固定骨折，对骨折端干扰较少，骨折愈合率高;中心位髓内固定缩短了固定钉的力臂，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低;刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强。同时生物力学证明，螺旋刀片可显著提高抗切出能力，因而能满足固定牢靠及早期功能锻炼的要求。PFNA内固定作为一种新的技术，既符合生物力学特点，又符合微创的理念[4]，术后可早期负重[5]。
①对于股骨大、小粗隆处均有劈裂及骨折块移位者，尤其对小粗隆脱离的骨折，不应过分追求内侧结构的解剖复位，闭合复位只要达到颈干角恢复正常、短缩矫正、骨折块功能复位即可进行手术[6]。
②选择正确的进针点。错误的进针点可直接导致近端骨折块偏斜移位，术中插入导针应至少在15cm以上以便检查骨折端前后及内外的位置。
③螺旋刀片导针上下位置的把握。术中确保正位透视导针位于股骨颈中下1/3交界线，导针尖端指向股骨头中心并刚好抵达股骨头软骨面下1cm，侧位透视导针位于股骨头颈正中。此位置可使螺旋刀片置入后通过股骨距，以获得最大的生物力学固定强度。
④螺旋刀片导针前倾角的把握。术中确保螺旋刀片导针进针点在股骨近端外侧中线上，以股骨干的冠状面为基准平面，后倾约15°。前倾角过大或过小都将使螺旋刀片置入后向前或向后穿出股骨头颈，造成内固定失败等严重后果。
⑤螺旋刀片刀头位于股骨头下10mm，拧紧尾端螺帽锁定并牵拉螺旋刀片，可以最大程度发挥旋转刀头的把持力、抗旋转力及压应力，增强内固定的稳定性，也可避免螺旋刀片切出股骨头[7]。
⑥术前准备应充分，应对患者进行全面体检，详细询问病史，掌握患者基础疾病及用药情况;请内科会诊，积极治疗高血压、糖尿病、冠心病、贫血等内科合并症;与麻醉科充分合作，认真评估手术风险及安全性，一旦患者全身情况调整理想，应尽早手术。
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等. 实用骨科学[M]. 3 版. 北京：人民军医出版社，2005：708-719.
[2] 吴克俭，侯树勋. 骨科实用固定技术[M]. 北京：人民军医出版社，2007：1044-1093.
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[4] 万玉春，毛家明，刘建新，等. 股骨转子周围骨折的手术治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5)：417-418.
[5] 殷勇，周贤杰. 股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26(8)：733-734.
[6] 洪加源，练克俭，郭林新，等. Richard 钉治疗股骨粗隆间骨折并发症27 处原因分析[J]. 骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：233-234.
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