张镜人用参苓白术散的独到经验一一国医大师临证经验实录之十八

张镜人（1923年~2009年）中医学家、首届国医大师。

张镜人教授60年的医学生涯,恪守 茹古涵今,兼收并蓄,立足临床,重在创新 的治学思想。临床上张教授重视脾胃学说,以培后天育先天,最喜用参苓白术散缓缓建功,视为仁者之师。现举验案数例,以窥一斑。

 

1.咳嗽(慢性支气管炎)

 

病例1 王某,男性52岁。慢性支气管炎病史20余年,平时常易咳嗽,伴喉痒,咯痰粘稠,面色不华,胸闷,纳呆,便溏,神疲乏力。脉濡滑,舌苔腻,边呈齿痕,属肺脾两虚,痰湿内盛所致,法当健脾除痰,肃肺止咳。处方:参苓白术散加制半夏10g、陈皮10g、象贝母10g、白僵蚕10g。

 

服药2周,咳嗽痰出已少,喉痒缓和,胸闷稍畅,脉舌如前,继服上方2月余,咳嗽渐平,咯痰量减,面稍红润,食欲增进,神疲乏力减轻,精神转旺,舌边齿痕消失。改服参苓白术丸,每日3次,每次3g,温开水送服,以资巩固。

 

按:脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾虚聚湿生痰,痰生于脾而贮于肺,肺虚常受痰湿内扰,清肃失令,咳嗽难已。故咳嗽之症,易治亦不易治,外邪袭肺引起的咳嗽易治而愈,内伤痰湿引起的咳嗽,每多反复发作。清代林琴有因痰致咳者,痰为重,主治在脾 之说,健脾培土,可杜痰源,痰少咳自减,以参苓白术散之治,颇切合病机,虽起效甚慢,但功不可没。

 

2.胁痛(慢性肝炎)

 

病例2 李某,女性,41岁。慢性肝炎史6年,右胁常感隐痛,纳钝、食后腹胀,面色萎黄,头昏泛恶,下肢酸软乏力,大便溏薄。肝功能检查:血清丙氨酸氨基转移酶90U/L。脉细弦,舌苔黄腻。证属肝失疏泄,脾失健运所致。法当调肝理气,健脾化湿。处方:参苓白术散加柴胡6g、炒枳壳6g、杭白菊10g、炙延胡索10g、白花蛇舌草30g。

 

进服前方2周,泛恶已减,肝区疼痛及食后腹胀亦缓,肝功能复查稍有好转,上方增以田基黄15g、川楝子10g,服药1月余,头昏泛恶已平,胁痛及食后腹胀均减,胃纳转佳,下肢稍有力,便溏转成形。肝功能复查,各项指标均降至正常。脉细弦,舌苔黄腻渐化。患者家住农村,路途遥远,嘱守方连服以固疗效,半年后门诊复查,症情稳定,肝功能正常。

 

按:慢性肝炎,肝功能时有反复者,症情亦多缠绵难愈。临诊除治肝之外,还须实脾。 金匮要略 明确指出: 见肝之病,知肝传脾,当先实脾。 尤其肝病而见纳呆腹胀,便溏等肝木侮脾之症,用实脾之法确能见效。方以参苓白术散为基础。肝气阻滞,选加柴胡、杭白菊、枳壳、郁金、延胡索、川楝子;肝经热郁,选加连翘、田基黄、鸡骨草、黄芩、白花蛇舌草;肝脏血虚选加当归、丹参、枸杞子、制首乌、旱莲草。斟配运用,法无馀蕴。

 

3.肾劳(慢性肾小球肾炎)

 

病例3 沈某,女性,35岁。慢性肾小球肾炎病史5年,面色白,两足浮肿,血压偏高,头晕腰酸,

食欲不振,疲乏倦怠,小便量少。尿常规检查:白细胞少许,红细胞(+)~( ++),尿蛋白(++ )。脉细,舌苔薄黄腻。证属脾肾两虚,湿热逗留。法当健脾益肾,化湿清热。处方:参苓白术散加连翘10g、银花藤30g、仙鹤草30g、贯仲炭10g、莲须3g、芡实10g、米仁根30g、石苇15g、大蓟根30g。服药2周,水肿消退,小溲量增多,腰酸已减,纳食增进,精神亦振。尿检:尿蛋白(+),红细胞、白细胞均消失。脉濡细,舌苔腻渐化。继前方去仙鹤草服用。3月后,门诊随访,诸症均安,尿常规检查正常,改以丸剂,以资巩固。

 

按:慢性肾炎的症状表现,都有不同程度的容颜白,水肿,腰酸,溲溺减少。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之 ,肾司开阖,开阖适度,则水液循行有序,而肾气固密,精微藏而不失。脾肾两虚,势必影响精微的摄取和精气的固密,导致蛋白尿。且 肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类。临床治疗宜参苓白术散适当配合益肾、清湿热之品。如尿常规见白细胞加连翘10g、银花藤30g;有红细胞加仙鹤草30g、贯众炭10g;见蛋白加莲须3g、芡实12g、米仁根30g、大蓟根30g、石苇15g;管型加扦扦活30g。

 

 4.胃脘胀满(慢性萎缩性胃炎)

 

病例4 高某,男性,60岁。慢性萎缩性胃炎病史10年,主诉胃脘胀满,食少便秘,形体消瘦,胃镜及病理活检示:慢性中、重度萎缩性胃炎。脉细弦,舌苔薄腻,质偏红,证属脾胃虚弱,气阴营血俱亏,法当益气健脾,调营和阴。处方:参苓白术散加川石斛10g、丹参10g、陈木瓜10g、炙乌梅10g、六神曲10g、香谷芽12g。

 

进服上方2周后,食欲转旺。至3个月,脘胀显著减轻,面色转润,胃纳增进,形体亦见丰腴,脉弦象略和,舌质偏红转淡。6个月后门诊随访,诸症均瘥,胃镜及病理复查示:慢性浅表萎缩性胃炎。按:慢性胃炎的病位,虽在于胃,但其病机,却涉及肝脾两脏与少阳胆腑,且脾胃共居中焦,脾气宜升、胃气宜降,脾喜刚燥、胃喜柔润,两者的生理相反相成,最为密切。临床可见,慢性胃炎病起之初,常由肝胆郁热犯胃而致,然亦易侵及脾家。胃炎在浅表阶段时,多偏重肝胃失调,气滞热郁;日久易导致络损血瘀,加之病情迁延,伤戕中气,气血俱累,煦濡无能,遂易引起胃粘膜腺体萎缩。故慢性萎缩性胃炎,多偏重脾胃不和,而呈气虚血瘀的证候。其临床证候特点是胃脘胀满,少有疼痛,食欲减退等症。参苓白术散当属首选,再加活血和营,养血调营之品,往往能获良效。

 

总之,张教授治疗杂病,每从脾胃着手,常谓参苓白术散配伍严密,药性平和,适应症广泛,凡病毒性肝炎恢复期、慢性肾炎、慢性结肠炎、白细胞减少症、肿瘤术后营养缺乏或免疫功能低下等疾而证见身体虚弱、疲乏无力、食欲不振、大便溏薄等临床表现者,均可长期服用,并可获得显著疗效。

作者：上海市第一人民医院 张亚声/陈怀红/周萍整理

编辑:茹小华

人物简介

张镜人，1923年出生，上海市第一人民医院主任医师、中医内科专家。家学渊源，不仅擅治发热性疾病，而且对内科杂病及疑难疾患，如眩晕症、冠心病、心肌炎、慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性肾炎、尿毒症、皮肌炎、红斑狼疮、多发性骨髓瘤、口腔粘膜病的多发性口腔、扁平苔癣、白斑等，均有丰富的辨证论治经验，特别是对临床常见的慢性萎缩性胃炎和慢性肾功能衰竭，进行了系统观察研究。