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2016EBCC:乳腺癌诊疗热点

2016年3月9~11日,第10届欧洲乳腺癌大会(EBCC)在荷兰阿姆斯特丹拉开帷幕。会议期间,由欧洲乳腺癌专家委员会(European Breast Cancer Council)和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(Chinese Breast Cancer Society,CBCS)共同举办了中欧乳腺癌专场,中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授担任本次中欧论坛的大会主席。徐教授在会上表示,这是首次在国际会议日程中安排中欧乳腺癌联合研讨会,是由CBCS与欧洲乳腺癌委员会联合主办。这也是继三位中国专家(徐兵河、邵志敏和江泽飞教授)成为圣加伦(St.Gallen)早期乳腺癌治疗国际专家共识组成员、一位中国专家(徐兵河教授)成为晚期乳腺癌(ABC)治疗国际专家共识组成员后,中国乳腺癌领域在国际上的又一重要事件,也充分说明中国乳腺癌的研究获得了国际专家的高度认可,其影响可谓深远。会上,来自欧洲和中国多位乳腺癌领域专家共聚一堂,分享中欧当前的乳腺癌诊疗进展。中欧乳腺癌联合专场促进了中欧乳腺癌领域专家的深入交流并引发与会者高度关注,意味着我国乳腺癌诊疗水平已达到世界先进水平,未来将为世界乳腺癌领域的发展贡献更大的力量!现特邀讲者之一的复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授分享会议精彩内容。

全方位、多视角地看中国乳腺癌诊疗现状

大会报告从流行病学、外科治疗、临床研究合作及转化研究等多角度对中国乳腺癌诊疗现状做了详尽介绍和阐述。

中国面临较大癌症负担,多项研究披露乳腺癌流行病学数据2016年最新公布的癌症统计数据显示,中国癌症的发病率和死亡率在持续增加,癌症自2010年起成为死亡主要原因,已经成为亟待重视的公共卫生问题。

统计数据中显示,中国乳腺癌估算的新发病例按照地区分布有所不同。城市和农村地区分别为18.95万和7.9万。同时,疾病分期Ⅰ~Ⅳ期的患者分别为15.7%、44.9%、18.7%和2.4%。乳腺癌患者的5年生存率为73.0%。

此外,对于BRCA1/2遗传突变的检测显示,在家族性乳腺癌患者中,BRCA1/2总体突变率为10.5%~12.9%,BRCA2突变的比例高于BRCA1。

数据说话数据说话,,看乳腺癌外科治疗的变化趋势一项回顾研究对1998~2008十年内7家癌症中心的4211例患者进行分析显示,乳房切除术的比例呈下降趋势。职业女性、高学历、未婚、年轻和早期乳腺癌患者更倾向于保乳手术。虽然保乳率开始增加,但仍处于较低的水平,整体保乳率<10%,远低于国际上报告的>60%,即便在专业的乳腺癌诊疗中心的保乳率也仅为10%~30%。

CBCSG也组织研究探讨了外科相关的各项问题。其中CBCSG001前瞻性研究对乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)的适应证与安全性等进行了研究。结果显示,SLN阴性患者5年DFS率为94.2%,5年OS率为98.2%,与腋窝淋巴结清扫(ALND)相比,SLNB能够提高患者生活质量,减少并发症的发生。

此外,我国乳腺癌乳房重建的数据也进行了统计。2012年,全国32家中心的24763例乳房切除术的患者中,1120(4.5%)接受了乳房重建。但与发达国家地区所报告的乳房重建率(25.6%)仍有一定的差距。

中国学者精诚团结中国学者精诚团结,,CBCSG主导多项研究CBCSG成立于2006年3月,目前已经纳入50个成员单位和100多位临床研究者,共发起了31项国内多中心临床研究,从不同角度寻找更高效且适合中国患者的治疗策略。

针对复发转移三阴性乳腺癌(TNBC)的Ⅲ期临床试验CBCSG006研究,探索了不同化疗方案的疗效。在内分泌治疗领域,ChinaConfirm研究,探索氟维司群不同剂量(500mg对比250mg)在中国乳腺癌患者中的疗效和安全性。证实氟维司群500mg较250mg有效性更高、安全性较好,同时对于芳香化酶抑制剂(AI)治疗失败的患者,氟维司群500mg治疗可能更为有效。

而对于人表皮生长因子受体2(HER2)阳性患者的治疗,LUX-Breast1研究显示,曲妥珠单抗治疗后进展的患者,继续使用曲妥珠单抗联合长春瑞滨的疗效优于改用阿法替尼联合长春瑞滨的疗效。

转化研究亦有多项研究成果,引起广泛关注CBCSG004研究采用CellSearch系统检测乳腺癌患者外周血循环肿瘤细胞(CTC),结果显示,CTC≥5患者(39.1%)的生存预后更差。另一项研究显示,新辅助化疗后TP53和PIK3CA突变丢失的患者预后更佳。

同时,目前仍有一些正在进行探索的研究。例如ESR1突变的患者使用氟维司群的疗效和安全性的研究、HER2突变与曲妥珠单抗和拉帕替尼耐药的关系及通过在mRNA-lncRNA水平检测TNBC患者特征来探索预后风险。

此外,复旦大学附属肿瘤医院正在构建乳腺癌患者数据库,建立更加精准的乳腺癌治疗平台。

晚期乳腺癌内分泌治疗策略

欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南和美国国家癌症综合网络(NCCN)指南中均指出,约30%~35%的乳腺癌患者终将出现转移,晚期乳腺癌目前仍无法治愈,其治疗目标为保持或提高患者生活质量、延长生存、增加无进展生存期(PFS)。同时,已出现大量有效治疗药物及联合治疗方案,但标准的治疗方案仍有争议。

70%的乳腺癌患者为雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性,其为内分泌治疗获益的最佳预测指标,而内分泌治疗最佳顺序取决于多个因素。了解耐药机制将能够为延长内分泌治疗持续时间及提高治疗疗效提供巨大帮助。

现有的绝经后乳腺癌一线标准治疗包括:①新型ER受体下调剂氟维司群,通过与ER结合,阻断并降解ER,从而达到延缓肿瘤进展的作用,且500mg负荷剂量治疗能够获得更强的抗肿瘤活性;②芳香化酶抑制剂(AI),通过抑制芳香化酶的作用而减少雌激素的合成;③雌激素受体调节剂如他莫昔芬(TAM),与ER结合,阻断雌激素对受体的作用。

探讨“AI”和“POST-AI”时代的内分泌治疗策略

东西方乳腺癌在流行病学与内分泌治疗的差异同欧洲相比,中国乳腺癌发病率和死亡率都相对较低,而<65岁和绝经前患者比例更高。中国与美国数据显示分子分型也存在差异,中国LuminalA型患者比例较低(54%对70%),三阴性患者更高(23%对13%)。目前,中国激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗仍存在不足。欧洲数据显示,65%的激素受体阳性晚期乳腺癌患者接受了一线内分泌治疗,而中国仅28.8%的激素受体阳性乳腺癌患者接受了一线内分泌治疗。内分泌治疗欠规范或与医保覆盖不全、药物可及性、患者经济负担、临床医生对内分泌治疗信心不足等相关。

后AI治疗的现状和发展方向内分泌治疗是乳腺癌最重要的治疗手段之一。AI类药物已经成为绝经后激素受体阳性早期乳腺癌的标准治疗方案,能够延长患者的无病生存期。但辅助AI治疗失败后,晚期一线的标准治疗方案仍是当前值得进一步研究和探讨的课题。

BOLERO-2研究对比了非甾体类AI辅助治疗后进展的患者,给予甾体类AI依西美坦和依西美坦联合mTOR抑制剂的疗效。结果显示,依西美坦单药组(AI互换)的无进展生存期(PFS)仅为2.8个月。基础研究和临床研究数据都提示,辅助AI治疗失败后,晚期一线应选择另一种机制的内分泌治疗药物,以期延缓肿瘤发生耐药的时间,增加治疗疗效,延长患者的总生存。

Confirm研究证实,在AI治疗进展的亚组中,氟维司群500mg相较250mg可改善晚期乳腺癌患者的生存,ChinaConfirm研究同样确立了氟维司群500mg在中国患者中的治疗地位。

一些基础研究提示,ESR1突变或扩增是AI耐药的主要机制之一,辅助AI治疗失败后、一线换用另一种AI治疗的ESR1突变率高达30%以上。研究表明ESR1突变的患者预后较差,高剂量氟维司群可抑制ESR1突变的乳腺癌细胞生长。辅助AI治疗失败后,一线氟维司群或可延缓AI耐药,是后AI时代的优选治疗。

此外,BOLERO-2及其他一些研究也提示,对于AI耐药患者可尝试内分泌治疗联合靶向治疗,例如mTOR抑制剂、PI3K抑制剂、CDK4/6抑制剂等,但这些联合治疗策略从临床试验到临床实践仍有很长的路要走。

中国多项研究值得期待,中国之声振奋人心当前中国学者也不断开展大型临床试验,以期针对中国乳腺癌患者探索出更有效的治疗方案。其中包括对比绝经后晚期乳腺癌一线氟维司群500mg与依西美坦治疗疗效的随机、多中心、开放性研究;绝经前或围绝经期晚期乳腺癌,一线给予戈舍瑞林联合氟维司群500mg或联合阿那曲唑的Ⅱ期随机、多中心、开放性PROOF研究;晚期绝经后乳腺癌一线化疗后获益的患者,给予氟维司群500mg维持治疗的Ⅱ期多中心、前瞻性FANCY研究;绝经前晚期乳腺癌TAM耐药后,给予戈舍瑞林诱导治疗,同时分配接受来曲唑和依维莫司同步或序贯治疗的Ⅱ期随机、多中心、开放性MIRACLE研究。

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