权威对话 |做好LDL

原标题:权威对话 |做好LDL-C水平控制，稳定甚至逆转斑块可以有！

近日，备受瞩目的美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC） 2018年新版胆固醇管理指南正式发布，引起临床医生广泛关注。

为帮助临床医生进一步理解新版指南，改善我国急性冠状动脉综合征（ACS）/经皮冠状动脉介入（PCI）患者的血脂管理现状，促进这部分患者的降脂治疗达标和预后改善，我们有幸邀请到上海交通大学附属胸科医院何奔教授、广东省人民医院罗建方教授、北孙福成教授围绕动脉粥样硬化斑块的形成及干预这一话题，阐述了动脉粥样硬化在动脉粥样硬化性心血管事件（ASCVD）发生发展中的作用以及早期强化降脂对ACS患者动脉粥样硬化斑块的影响。

何奔教授

罗建方教授

孙福成教授

LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的“主推手”

何奔教授：

动脉粥样硬化斑块是动脉粥样硬化的标志，其脂质成分主要源自血液的胆固醇和胆固醇酯。动脉内皮受损后，血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）颗粒进入内皮下，LDL被氧化修饰为氧化型LDL（ox-LDL），同时，血液中的单核细胞进入内皮下衍变为巨噬细胞，巨噬细胞通过清道夫受体摄取ox-LDL。巨噬细胞过量摄取ox-LDL后，胆固醇超负荷，形成泡沫细胞。泡沫细胞是动脉粥样硬化斑块早期的标志性成分。

动脉粥样硬化斑块的形成为渐进性发展，最终导致血管腔狭窄，引起动脉供血区域血量减少，使相应器官发生缺血性病变，ACS就是在这种情况下发生。

罗建方教授：

动脉粥样硬化的发生主要与两个因素相关：第一个是血液中的胆固醇水平，第二个是血管壁的敏感性。既往研究显示，LDL-C正是动脉粥样硬化过程的重要启动因素。

有超过30项的临床研究发现，降低LDL-C的治疗措施可减少ASCVD患者心血管事件发生，而且这种获益呈正相关。LDL-C降至什么水平，患者会有较大获益呢？ 2017年的一篇文章显示，如果患者基线LDL-C水平为7 mmol/L，LDL-C绝对降幅为3.5 mmol/L，治疗时间为20年，那么心血管病相对风险就可降低81%。

ACS患者的LDL-C水平控制现状并不乐观

何奔教授：

DYSIS Ⅱ ACS队列研究旨在调查世界范围内的血脂控制现状。研究共纳入来自18个国家的3867例患者，其中2521例入院时已接受降脂治疗。结果显示，整体ACS人群LDL-C达标率（＜70 mg/dl）入院时仅为24.8％，ACS事件后3个月随访时的达标率也仅为34.4％。这提示，全球范围内ACS这类极高危患者的LDL-C达标情况很不理想。

该研究中，即便之前已有2521例患者接受了他汀治疗，整体ACS患者的LDL-C达标率依然不佳。为什么？原因可能为：患者早期服用他汀的种类或剂量不合理、出院后随访不到位等，这提示我们有必要采取更积极的措施，如初始治疗就给予更为强效的他汀等。

此外，还因为研究者并没有将患者进行分类。也即，将入院时已服用他汀的患者和未服用他汀的患者分开统计达标率，结果可能有所不同。再者，入院时24.8%LDL-C水平达标的患者，是否与后期3个月治疗后随访时的34.4%达标的患者有所重合，也需要进一步分析。

很多证据还显示，ACS发病后早期LDL-C水平不高，也未使用他汀的患者，反而预后较差。这是因为，在ACS急性期，炎症反应可能较LDL-C水平（可能低于所谓的目标值）更能反映患者的状况，但此时进一步降低LDL-C水平，自然也会缓解炎症反应。因此，ACS急性期不应仅参考LDL-C是否达到目标值来决定是否使用他汀。

LDL-C水平控制的好，可稳定和逆转斑块

罗建方教授：

斑块体积过大会阻断血流，他汀药物问世后，人们一直关注该药是否能逆转斑块。近年来，这个问题被相关研究逐渐得到验证。APOLLO研究是一项在择期PCI患者中开展的研究，结果显示，瑞舒伐他汀较非他汀对照组显著延缓患者冠状动脉管腔的直径变化。ASTEROID研究则进一步证实了40 mg/d瑞舒伐他汀的疗效，该研究发现，瑞舒伐他汀40 mg/d显著逆转冠心病患者动脉管壁的脂质斑块沉积，并且72%的患者斑块出现逆转。同时，将LDL-C水平降至80mg/dl以下时，血管内超声显示冠状动脉斑块体积缩小并停止生长；当LDL-C水平进一步降到60 mg/dl以下时，可以看到斑块体积缩小更为明显。

有些情况下，患者原有斑块体积并不大，但是，患者依然可能出现较严重的心血管缺血事件。这提示，在治疗中，除了观察患者的斑块体积是否缩小，也要评估斑块的稳定程度。

研究显示，他汀类药物不仅能缩小患者的斑块体积，还能改变斑块结构，使斑块的纤维帽更厚，脂质层更薄，从而使斑块处于相对更稳定的状态。JART研究及其延展研究表明，瑞舒伐他汀的强效降脂治疗可改善斑块成分，稳定斑块。

孙福成教授：

事实上，人们很早就有关于稳定或者逆转斑块的设想。早期的一些临床研究就曾试图找出降低LDL-C水平能使斑块稳定或逆转的证据。近年我们逐渐取得越来越多的研究成果，发现稳定和逆转斑块能够实现。例如，APOLLO、ASTEROID及COSMOS研究等都发现，如果LDL-C水平降低幅度足够大，就可使斑块稳定性增强，并且发生逆转。

斑块稳定和逆转后，对进一步减少临床事件具有重要意义

孙福成教授：

在原有强效他汀稳定和逆转斑块证据的基础上，瑞舒伐他汀做为近年上市的药物，也开展了诸多相关研究。目前，多项临床研究提示，瑞舒伐他汀能有效稳定斑块，缩减斑块体积，这为他汀类药物可大幅度的降低LDL-C水平、稳定甚至逆转斑块提供了更多证据。

如果斑块更加稳定，那么心血管事件就会进一步减少。如果斑块不再发展，甚至逆转，那么患者心脏的供血功能就会得到显著改善。如果仅仅通过药物治疗就可显著改善ACS患者预后，那么这将对患者具有重要意义。

稳定和逆转斑块，针对的不仅仅是罪犯血管

孙福成教授：

ACS患者是动脉粥样硬化已经发展成为严重事件的患者，属于ASCVD高危人群，有较高的心血管事件复发风险。

对这部分患者，临床中除了药物治疗，还可能给予冠脉搭桥或PCI等治疗。这些治疗可有效解决罪犯血管的供血问题，但其他狭窄程度较轻的病变血管却没有被处理，这些血管内的斑块后期可能会发生进展，对患者预后也会产生重要影响。

因此，ACS患者无论是在急性期还是二级预防阶段，都应该给予充分的他汀降脂治疗，以治疗罪犯血管的同时，还能逆转和稳定其他病变血管的斑块。

通过他汀药物成功逆转和稳定斑块，有两个条件

孙福成教授：

通过降低LDL-C水平来稳定或逆转斑块，有两个条件：首先 LDL-C降幅要足够大，也即最好降低50%以上；其次，他汀治疗的时间要尽早，还要坚持长期使用。

APOLLO研究探索了瑞舒伐他汀长期降脂治疗对择期PCI合并高脂血症的日本人群冠脉斑块的影响，结果发现，24个月的治疗后，瑞舒伐他汀组较非他汀对照组可显著延缓非罪犯病变处冠状动脉管腔的直径变化。

同时，相对于金属裸支架，药物洗脱支架（DES）更易诱发继发性血栓和新生动脉粥样硬化。APOLLO研究也为瑞舒伐他汀对DES患者的长期获益提供了证据：瑞舒伐他汀组较非他汀治疗组可显著延缓DES患者冠脉最小管腔直径的变化。这提示，对DES患者，除了关注支架植入后的血栓问题，也要关注远期斑块进展的问题，有必要给予长期高强度他汀治疗。 LDL-C作为动脉粥样硬化斑块形成的“主推手”，降低LDL-C水平一直是ACSVD患者，尤其是ACS患者的重要治疗策略。研究已证实，LDL-C水平降低到一定程度，可稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，这对改善ACS的预后具有重要意义。他汀是ASCVD患者的基石药物，对ACS这类极高危患者时，给予高强度他汀可降低LDL-C水平50%以上，坚持治疗后可长期维持较低LDL-C水平，从而能有效稳定和逆转斑块，进一步改善ACS患者预后。