VTE包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。DVT多数发生于下肢，90%的PE继发于DVT。西方国家已对其充分重视并建立了规范的筛查与预防体系，我国骨科和普外科也相继出台了各自专业的VTE防治指南。在妇科领域，我们通过近十年的工作逐步揭示了妇科盆腔手术后VTE的发病特点，据此制定了“妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识”，这不仅标志我国妇科术后VTE预防无据可依状态的结束，更促使术后VTE的预防工作得以全面开展。
1 预防措施
1.1 基本预防措施
（1）保证充足的有效循环血量，避免血液浓缩。
（2）精细、准确、快速的外科手术操作，缩短手术时间。术后尽可能避免使用止血药物，止血药是导致血栓形成的独立危险因素。
（3）对于所有患者，都鼓励术后积极早期床上活动，尽早下地活动。
（4）注重宣传VTE预防科普知识及宣教，使患者也认识到VTE预防的重要性。
1.2 物理预防措施
物理预防主要包括分级加压弹力袜（graduatedcompression stockings，GCS）、间歇性气囊加压（intermittentpneumaticcompression ，IPC）和足底静脉泵（venousfoot pump，VFP）。
GCS作为下肢DVT的初级预防可用于预防下肢远端及无症状DVT，使之发生率降低65%，但对于下肢近端DVT和PE预防效果尚不确定。IPC对于下肢近端和远端DVT均有预防效果，但单独应用不能降低PE发生率，与药物联合应用时可减少57%的PE。IPC的优点在于没有出血的风险。VFP能够促进静脉回流，减少65%DVT，不会引起出血并发症，与药物预防联用时，可显著减少DVT形成。VFP的预防机制与IPC相似，均可以促进纤溶蛋白活性，改善血液高凝状态从而预防血栓形成。
需要注意的是，单纯的机械预防并不能完全替代药物预防。机械预防措施应于术前开始使用，直至患者术后能够自由活动，IPC每日应用时间应不少于18 h。当患者合并以下情况时不建议采用机械预防措施：
（1）下肢具有开放性伤口或皮肤异常如皮炎、破损、近期接受植皮手术等。（2）下肢缺血性血管疾病。
（3）下肢水肿明显者。
（4）心衰、肺水肿患者。
（5）安装心脏起搏器患者。
（6）下肢DVT或PE者。
1.3 药物预防
VTE的药物预防主要包括普通肝素（low-doseunfractionated heparin ，LDUH）、低分子肝素（low-molecular-weightheparin，LMWH）、维生素K拮抗剂华法林以及新型抗凝药物，围手术期常用的为胃肠外抗凝药物如普通肝素和低分子肝素。
1.3.1 普通肝素采用LDUH可减少56%DVT和30%PE发生，但同时也增加46%的出血概率。LDUH应用方法为5000 U，皮下注射，每日2次，在应用过程中需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。
1.3.2 低分子肝素LMWH较少引起严重出血，与无预防措施相比，可减少51% DVT和64%PE。LMWH基本采用皮下注射方式给药，每日1次，不同药物具体用量需依照说明书，由于其对凝血影响较小，应用时无需常规监测凝血。抗凝药物对于减少VTE发生均有一定效果，但也相应增加出血概率，因此，应用前应进行出血风险评估。对于合并严重肾功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）的患者，应慎用LMWH或减量使用。
1.3.3 维生素K拮抗剂华法林对于DVT和PE均有较好预防作用，但有引起出血的风险。如果选用华法林长期抗凝，建议在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠应用华法林，起始剂量2～3 mg，应用过程中监测凝血，调节国际标准化比值（INR）目标值达到2.0～3.0。INR达标24 h后应停用胃肠外抗凝药物。
1.3.4 磺达肝癸钠Xa因子抑制剂磺达肝癸钠相较于LMWH可减少48%DVT，但对于PE的预防两者差异无统计学意义。用法为2.5 mg皮下注射，每日1次。
对于药物预防时限，建议于术后6～12 h开始使用，应用前均应评估出血风险，良性疾病为术后7～10 d或至可以自由活动，恶性肿瘤至术后4周。
以下情况不建议采用药物预防：
（1）患者合并活动性出血或凝血功能障碍。
（2）合并活动性消化道溃疡。
（3）严重的肝肾功能异常。
（4）肝素或磺达肝癸钠过敏者。
（5）既往曾有肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）。
2 基于风险分级的预防
减少VTE的危害重在预防，预防措施应个体化，基于风险分级的预防措施更为有效，尤其是高危和极高危的患者。目前国际广泛使用的VTE风险评估模型是Caprini评分系统。但由于种族、疾病分布特点以及医疗技术水平等方面的差异，应建立适于我国女性患者的盆腔术后DVT风险评估系统。
2.1 明确患者风险及其所处风险分级
风险评估基于各种导致DVT形成的危险因素，主要包括患者自身因素和手术相关因素两方面，可归结为3个要点：静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢及血液高凝状态。根据我国研究提出妇科术后DVT形成的6个高危因素：年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h以及开腹手术。每个因素赋值1分，依据积分将患者分为4个风险等级，建立妇科Caprini评分系统（G-Caprini）。
3 预防中应注意的问题
（1）要取得良好预防效果，需重视围手术期VTE筛查。对具有前述6个高危因素其中任一者应在术前排除DVT后实施手术，术后2～7 d进行筛查。
（2）DVT筛查首选无创的下肢加压超声，确诊DVT者应除外PE，首选CT肺血管造影（computedtomographic pulmonary angiography，CTPA）。
（3）术后出现可疑PE症状者亦应行相关检查排除PE，并及时采取相应预防措施。
（4）恶性肿瘤术后推荐药物预防持续4周。
（5）不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期VTE常规预防措施。
妇科手术后VTE具有较高发生率，后果严重，但是一类可防、可治的疾病，需要引起我们充分重视，做好术前、术后筛查与预防，将危害降至最低。而VTE所致孕产妇死亡仍缺乏充足资料。我们应继续深入探索，研究妇产科领域VTE的特点、诊断及预防策略，丰富证据，完善预防体系。
END
联系客服
