作 者 IVANO RAIMONDO、GENNARO RAIMONDO
意大利
王 婧 译
夏恩兰 审校
首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜诊治中心
膨宫介质大量、快速吸收入血管导致的过度水化综合征，又称为IAsSH（Intravascular Absorption Syndrome of Surgical Hysteroscopy）或Tur（p）综合征，是宫腔镜手术的严重并发症。
任何使用“液体介质”的手术均可发生过度水化综合征。因此，除泌尿科及妇科领域，在关节镜手术（Chai C, 1996）、直肠肿瘤介入术、肾结石的治疗及经皮肾脏超声（Dimberg 1993），甚至心脏消融术（Di Biase I. 2013）均可发生过度水化综合征。
多少液体量进入体内可导致过度水化综合征发生很难确定，因为它的发生不仅仅由吸收入体内的液体量所决定，还有诸多因素，包括液体的种类、手术过程、患者的一般情况、年龄及一些尚未探知的因素。
宫腔镜手术可通过两种方式实施 - 单级和双级，即：两种膨宫介质-非电解质和电解质。目前公认第1例Turp发生的膨宫液吸收量为1000ml，第2例为2000ml。（2013 AAGL, J Minim Invasive Gynecol）
宫腔镜手术Turp综合征的发生率为5%，包括症状轻微及亚临床表现的患者。（Shveiky D, 2007）
病理生理
为明确Turp综合征在血管内的产生机制，首先要明确静脉窦的概念。静脉窦是十分特殊的血管，因为它的血管壁没有肌层，只有一层内皮细胞。在身体的其他器官，如前列腺等都存在这种血管。静脉窦的血管内压仅为10-15mmHg，存在于子宫内膜下5mm的子宫肌层内。手术过程中，液体高流速（200ml/min）即可进入血管内（Hahn RG, 1993）。
子宫腔是闭合状态，因此，宫腔镜检查和手术中膨宫压力可人为调控。一般认为30mmHg的压力可以膨开子宫壁，但是，为了获得清晰的手术视野，需要升至50-80mmHg。
因此，当血管窦开放且膨宫压力过高时就会产生灌流液的吸收。一些手术，如宫腔镜下子宫肌瘤电切术和子宫内膜电切术，不可避免地会达到子宫肌层、切到静脉窦进而发生灌流液的回吸收。当吸收入机体内的液体量过多时，就会产生一系列的临床症状（Turp综合征），使用非电解质液体的单级电切手术时可发生液体超负荷及低钠血症；使用电解质液体的双级电切手术仅发生液体超负荷。
液体超负荷，即血浆渗透压的下降，可由电解质或非电解质液体吸收过多产生。液体超负荷打破了细胞外液（占体重的20%）和细胞内液（占体重的40%）间的平衡。细胞外液的增加可导致ADH释放减少（液体回吸收增加的第一个症状即为多尿），血压和中心静脉压的升高及肾素-血管紧张素系统的抑制。因此，低醛固酮血症及动脉利钠激素的激活使得水分排出及钠尿产生。
根据渗透压原理（细胞内外成分维持平衡），水分从细胞外成分进入细胞内，进而产生水肿（肺部，大脑及皮下）。
血液容积的增加最终可能导致心源性休克（右心衰竭或左心衰竭），进而影响心输出量。
低钠血症（血液稀释）是宫腔镜手术中的严重并发症，每个医师都应掌握如何处理低钠血症。血钠浓度降低的程度与症状的出现及进展程度密切相关。
低钠血症的诊断标准是血清钠小于135mEq/L，大于该值时，病人不会出现明显症状。当血清钠在130~135mEq/L时，主要表现为胃肠道不适（恶心，呕吐）；小于130mEq/L时，出现肌肉反应（震颤）和神经系统症状（意识模糊，定向障碍，易激惹，昏睡）；小于125mEq/L，即会出现心律失常和昏迷。一般认为血清钠小于135mEq/L时需要临床干预。
血清钠每降低7~10mmol/L相当于非电解质溶液吸收入体内1000ml，当吸收入体内液体量达到3~4L时可产生严重的低钠血症（血钠浓度125mEq/L左右）。因此，非电解质溶液过量吸收产生过度水化综合征，需时刻警惕低钠血症和高血容量所带来的严重后果。
预防措施
虽然宫腔镜手术中液体通过静脉窦吸收入血不可避免，但仍需谨记预防Turp综合征发生的措施。包括：膨宫压，手术时间，膨宫液的选择及液体吸收量，和手术器械直径。理论上讲，膨宫压越低吸收入静脉窦的液体量越少。
因此，膨宫压设置为最低有效值或者设定低于患者的平均动脉压（MAP） 70-110mmHg（MAP=舒张压 1/3脉压）尤为重要。然而，并没有绝对的措施可预防Turp综合征的发生，手术时间也没有严格界限，低于多少值即可保证Turp综合征绝对不发生。实际上，基于个人经验和文献检索，Turp综合征的发生最短出现在手术操作几分钟之内，最长出现在手术后的24小时（通过腹膜回吸收）（Mc Swiney, 1995）。
因为液体超负荷和低钠血症是疾病进展的促发因素，因此，二者需时刻监测。
监测液体的吸收量是预防TURP综合征的重要措施：液体的使用量和出量可以反映吸收量。可使用带刻度的容器或称计量液体出量，但是计算值可能都不准确。错误的来源可能为手术中液体的丢失量未能全部计算在内。简言之，重新获得的膨宫液的计算值和实际值是存在差异的。
低钠血症：血清钠≤135mEq/L
我们通常以乙醇标记的1.5%的甘氨酸作为膨宫液，再使用一含有乙烯的仪器测量患者身体挥发出乙醇的含量，进而计算出膨宫液的吸收量。该方法存在的问题是需要定期校对仪器的乙烯值。当然，该方法仅适用于单极手术。乙醇的测量可以在手术中或手术刚刚结束时测量。该方法可能是最安全的检测Turp综合征发生和发展的方法。
对于膨宫液的选择，完全取决于施术种类：目前，没有理想的膨宫液，所有膨宫液均有其不良反应。
对于手术器械而言，直径越小，侵袭性越小，膨宫液进入宫腔和血管的量越少。但是，手术器械直径越小，切除组织的碎片越小，手术时间越长。手术时间也是Turp的促发因素。
在预防措施方面，手术医师应可以在任何情况、任何时间，随时终止手术操作。当疑似Turp综合征发生时，知道适时地“停止手术”是医师的一项基本功。
总结
1.膨宫液吸收入血不可避免时，预防Turp综合征的发生包括选择其他预防措施；手术医生、麻醉医生和手术室员工的团队合作。
2.手术医生在严格正规培训后方可实施宫腔镜手术。
3.Turp综合征不仅包括低钠血症，也包括液体超负荷。
4.液体超负荷可由电解质或非电解质液体吸收过多产生。双级电切手术的使用并不能避免Turp综合征的发生。实际上，“过高评估生理盐水作为膨宫液的安全性可产生致命的并发症”（Glasser, 2005）。
5.因为低钠血症的存在，非电解质膨宫液产生的Turp综合征的治疗更棘手。但是，需时刻谨记的是，只有膨宫液的吸收入血量超过推荐量时（1000ml），才会导致并发症的发生。
（本文译自www.hysteroscopy.info）
-完-
夏恩兰教授简介
夏恩兰教授，1955年9月毕业于西北医学院，现任首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任，妇产科教授、硕士研究生导师，国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任.国际妇产科学等杂志编委。1992年开始享受政府特殊津贴。她是中国宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。她于1990年在我国率先开展了宫腔镜电切术并专门从事宫腔镜技术的临床、科研和技术培训。国内外首创单角子宫矫形术和极简式腹腔镜宫颈环扎术治疗不孕不育患者显著改善生殖预后，深受患者欢迎！1993年创建了国内首家宫腔镜诊治中心，带教硕士研究生15人，发表论著255篇，出版《宫腔镜学及图谱》等专著4部，译著《诊室宫腔镜》等5部获各级科技成果奖30项，《宫腔镜的临床应用及基础研究》获2004年国家科技进步二等奖。
王婧，女，1988年9月出生，2014年7月毕业于首都医科大学七年制临床医学专业，医学硕士，现为首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心住院医师。毕业后一直从事妇产科临床、教学及科研工作，工作中勤于思考、积极学习。以第一作者发表文章《剖宫产切口憩室的微创诊治进展》、《溴系阻燃剂六溴环十二烷的毒性研究进展》两篇。
“中国宫腔镜之母”领衔建立“宫中撰写团队”！
2017年5月3日至5日在西班牙巴塞罗那举行首届全球宫腔镜医师大会。首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心夏恩兰教授应邀参加，会议表彰了为全球宫腔镜做出杰出贡献的在世专家，他们是美国Franklin Loffer、法国的Hamou、意大利的Stefano Bettochi、日本的Baoliang Lin和中国的夏恩兰，并尊称为宫腔镜之父，授予“荣誉奖章”。夏恩兰教授在会议上讲了我国首创的宫腔镜治疗单角子宫合并不孕生殖预后的学术报告，引起热烈反响。鉴于我国宫腔镜技术的普及、手术方式的创新和技术水平的精湛，大会主席 Haimovich和Luis 邀请夏恩兰教授参加2019年第二届全球宫腔镜医师大会组委会，并授权将该会议定期出版的非盈利性网络Newsletter交由夏恩兰团队翻译发行。
自右至左： Haimovich, 夏恩兰， Luis
首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心医护团队
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