3.2 其他方法
问： 有其他方法吗？
答：其他方法(例如栓塞术或血管结扎、暂时性髂内动脉球囊阻塞、甲氨蝶呤、宫腔镜切除残留组织)已应用于胎盘原位保留疗法以降低并发症率或加速胎盘的吸收[19]。目前没有比较这些不同方法的随机对照实验，且证据水平也因这些方法类型而参差不齐。
3.2.1 尝试轻柔去除胎盘
问：什么情况下可尝试轻柔去除胎盘？
答：当产前诊断假阳性，剖宫产过程中没有临床征象显示PAS疾病，可以尝试轻柔去除胎盘。在PAS疾病明显局限于子宫壁的一小部分时，有时可以去除胎盘的“非粘连”部分，从而减少原位保留的绒毛组织的总量[19]。总之，这种方法的主要风险是产后大出血，如遇胎盘植入则需要进行紧急子宫切除术；因此，只有当一个多学科团队能应对紧急子宫切除术时才能尝试这种方法。
3.2.2 甲氨喋呤辅助治疗
问：应用甲氨喋呤保守治疗有效吗？
答：一些作者提出可使用甲氨蝶呤促进胎盘剥离[29]。目前只有一些个案和缺乏对照组的小样本病例报道。最近一项观察性系列病例报道，包括24例产后原位保留胎盘并用甲氨蝶呤辅助治疗的PAS患者，33.3％的病例胎盘顺利排出(55％自然娩出，45％通过扩张宫颈和刮宫术娩出)[30]。
问：应用甲氨蝶呤有什么副反应吗？
答：甲氨蝶呤在早期妊娠对滋养细胞更新率的作用远比它对晚期妊娠的大，它对后者的疗效也远低于早期妊娠。此外，甲氨蝶呤还有中性粒细胞减少症或髓质发育不良的风险，甚至有单次剂量治疗异位妊娠后这类病例的报道[31]。这些不良反应可能会导致其他并发症，如原位保留的胎盘继发感染[2]。
问：目前临床建议使用甲氨蝶呤保守治疗吗？
答：在胎盘原位保留且应用甲氨蝶呤治疗成功的妇女中，β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平和子宫胎盘动脉血流的多普勒血管阻力指数下降速度要快于治疗失败的患者[30]。尽管综述的病例数较少，一个早期的16例PAS患者应用不同的保留子宫治疗方式的系统性回顾发现，甲氨蝶呤治疗与继发性子宫切除术(secondary hysterectomy，编者注:在子宫动脉阻断失败后实施的子宫切除术)的低发生率(6％)相关[32]。作者还提到，5例中的4例患者随后恢复了月经(80％)，2例中的1例随后妊娠了。法国调查报道了1例产妇死亡[2]，也有因出现弥散性血管内凝血而需继发性子宫切除术者 [33]。总之，目前不建议使用甲氨蝶呤，如果有了更多有效性和安全性的证据，则另当别论。
3.2.3 预防性手术或放射介入性子宫血管阻断术
问：预防性子宫血管阻断术的效果如何？
答：关于这些辅助技术使用的数据也非常有限[34-44]。预防性血管阻断术可以通过手术或放射介入的方法来实现，也用于处理严重的产后出血，如渐进式子宫血管阻断术、双侧子宫动脉或髂内动脉结扎、髂动脉栓塞或球囊阻塞。子宫切除术前进行栓塞可减少术中出血的风险[36]，预防性血管阻断术可防止继发性出血的发生[37]，也可加速胎盘的吸收[38]。总体来说，这些保留子宫的方法在PAS疾病治疗中的效果似乎不明显[34-35]。
问：动脉栓塞的治疗效果如何？
答：一项包含177例PAS患者的系统性回顾报告表明，动脉栓塞的成功率为90％，仅11.3％需进行继发性子宫切除术[39]。其余85名产妇中，月经恢复者占87％，3名女性随后妊娠。作者没有准确报告栓塞的适应证和绒毛侵袭的深度，限制了对此项数据的解释。而且，它也与严重的产妇并发症相关联[2,35]。
问：对PAS患者进行预防性髂动脉球囊导管置入术有价值吗？
答：对PAS患者进行预防性髂动脉球囊导管置入术的价值存在更多争议，主要因其并发症的风险高于栓塞。具体包括：2例病例报道，1例为腘窝血管血栓，1例为髂外动脉血栓[40,41]；1例髂动脉破裂[42]，1例由于剖宫产子宫切除术中髂动脉球囊导管置入术引发髂动脉血栓造成缺血性神经损伤。
最近一项45例PAS疾病的单机构观察队列研究报道发现，预防性使用腹主动脉球囊阻塞术虽然可减少输血的需求[43]，但出现1例下肢动脉血栓和1例股神经缺血性损伤。最近报道的一项产前诊断PAS疾病的小型随机对照试验，产妇被随机分到术前预防性球囊导管组(n=13)或对照组(n=14)，两组在失血量大于2500 mL、输注血浆制品量、手术持续时间、围产期并发症和住院时间等方面无差异。13例中有2例(15.4％)出现与预防性球囊导管插入有关的可逆性副作用(1例腿部疼痛无力但无肿胀，另1例跛行且腹部疼痛)[44]。在预防性双侧髂动脉球囊阻塞术用于治疗PAS疾病之前，仍需要进行更大规模的研究和随机对照试验以证明其安全性和有效性。
3.2.4 宫腔镜系统检查切除残留的胎盘植入组织
问：宫腔镜系统检查切除术可用于胎盘植入的治疗吗？
答：在23例原位保留胎盘的PAS疾病患者的小样本观察研究中发现，因疼痛和/或保留组织出血的原因，在超声引导下进行了12次宫腔镜检查[45]，使用了双极电切以避免潜在的子宫穿孔。保留胎盘的平均大小为54mm(13-110mm)，没有并发症发生。其中，有5例(41.7％)、2例(16.7％)和4例(33.3％)分别通过1次、2次及3次宫腔镜手术实现了完全去除(11/12)。这一结果表明，宫腔镜去除术可以有效缩短恢复时间且无严重的副作用。然而，本报告中所有产妇都是症状性的，宫腔镜系统检查切除术在无症状性产妇中的作用仍需确定。
问：高强度聚焦超声可以治疗PAS疾病吗？
答：高强度聚焦超声(High-intensity focused ultrasound ，HIFU)是一种用于治疗前列腺癌的超声波加热技术。最近HIFU也被用于治疗阴道分娩后的PAS疾病，但其安全性和有效性仍需大型的前瞻性临床试验证实[46]。该研究包括12名PAS患者，残留胎盘退化的平均时间为36.9天。HIFU治疗并未增加感染或出血的风险，也没有患者切除子宫；然而作者并没有报道组织病理学数据，因此可以假定大多数(如果不是全部)病例都是胎盘粘连和/或胎盘滞留。
3.3 对原位保留胎盘的监测
问：胎盘原位保留后应怎么管理？
答：PAS疾病胎盘原位保留后的随访模式尚缺乏随机对照试验支持。子宫壁残留的绒毛组织可能需要长达6个月的时间才能被完全吸收[31]。极少数情况下，可能出现凝血功能障碍或败血症，需要继发性子宫切除术[33]。每周检测血清β-hCG观察其是否持续性下降，可提供一定程度上的帮助，但β-hCG低水平并不能保证胎盘已完全吸收，应该用专业超声成像辅助确诊。没有足够证据推荐使用MRI[38]。后续管理通常需要在前2个月内每周随访，然后在没有并发症的情况下每月随访，直至胎盘完全吸收。后续检查应包括临床检查(出血、体温、盆腔痛)、盆腔超声检查(残留胎盘组织的大小)和感染的实验室检查(血红蛋白和白细胞计数、阴道标本的细菌学分析)[2]。
3.4 远期产科和生育结局
问：成功保守治疗的PAS疾病妇女再妊娠的风险高吗？
答：成功的PAS疾病保守治疗似乎不影响随后的生育率或产科结局，但数据有限。PAS疾病后再次妊娠，其不良母体结局的风险会增加，包括PAS疾病复发、子宫破裂、产后出血和围产期子宫切除[47-49]。总之，PAS疾病复发的风险在22％[50]和29％[49]之间，而早期产后出血的风险在8.6％[50]和19％[49]之间。远期并发症还包括宫腔粘连和继发性闭经[49]，两者都对生育有直接影响。
在法国国家回顾性研究中，对所有成功期待治疗后未接受子宫切除术的产妇进行了随访，以评估她们的生育能力和妊娠结局[49]。该研究获得了131名患者中96名(73.3％)的随访数据，其中8名(8.3％)因严重宫腔粘连而继发闭经。在想要更多孩子的27名女性中，24名(88.9％)女性共怀孕34次，平均受孕时间为17.3个月(2-48个月)，其中21例妊娠34周后分娩，婴儿健康。21例中有6例PAS疾病复发(28.6％)，其中4例伴前置胎盘；产后有4例(19％)发生产后出血，其中3例与胎盘植入有关，1例与子宫收缩乏力有关。这些结果表明，对于大多数成功接受保守治疗的患者，再次妊娠是可能的，但在随后的妊娠中发生PAS疾病的风险接近30％[49]。
4.1 其他保守手术方法：一步保守手术
问：什么是一步保守手术？
答：这种外科手术步骤主要由一位作者描述[3,51,52]。它包括切除侵入性胎盘的植入区(部分子宫肌层切除术)，然后立即进行子宫重建和膀胱加固[51]。
问：一步保守手术的宗旨是什么？
答：这种手术疗法旨在结合原位保留胎盘疗法和剖宫产子宫切除术的优点，将继发出血或感染的风险降到最低。
问：一步保守手术一般选什么切口？
答：这种子宫保留技术的主要步骤可以通过改良的Pfannenstiel或腹中线切口进行(方框1)[52]。
方框1 PAS疾病的一步保守手术方法
来源：Palacious-Jaraquemada
断开新形成的供体血管并分离被侵入的子宫组织与膀胱组织
子宫下段较高部位子宫切开术并娩出胎儿
在区域血管阻断的情况下，将胎盘及其所有被侵入的子宫肌层组织一并切除
外科手术止血
在两个平面上行子宫肌层重建
必要时行膀胱修复
问：一步保守手术更适合哪些国家？
答：一步保守手术更适合于没有昂贵的辅助治疗(如介入放射学)的低收入和中等收入国家或地区。
问：胎盘侵入邻近器官患者经过一步保守手术治疗后效果如何？
答：一项包含68名胎盘侵入邻近器官患者的队列研究显示，在胎盘侵入膀胱体后壁的46例患者中(组1)有44例(95.7％)的子宫得以保留，在胎盘侵入膀胱底部的22例患者中(组2)有6例(27.3％)的子宫得到保留[3]。18例子宫切除的指征为大于50%节段性横向断裂(n=13)、凝血功能障碍(n=2)、感染(n=1)和不可控制的血流动力学不稳定(n=2)。在50名保留子宫的患者中，随访了42名。恢复正常月经周期的时间在3-16个月之间。10名妇女有正常的再妊娠和分娩，无PAS疾病复发。
问：渐进式手术法对穿透性胎盘植入有效吗？
答：最近一项对71例穿透性胎盘植入患者的前瞻性研究评估了逐步手术疗法(方框2)的变化，发现有65例(91.5%)成功地控制了出血并保留了子宫[53]。
方框2 PAS疾病的渐进式手术法
来源：Shabana等[53]
在娩出胎儿前早期联合使用静脉内宫缩剂
取胎盘上缘的横行“高”子宫切口而不切穿胎盘
娩出胎儿
取出子宫经由助手辅助(子宫动脉的短暂双侧扭结)将子宫压向耻骨联合
结扎双侧髂内动脉分支
待盆腔血管阻断术后清除胎盘
用左手中指识别宫颈内口，用食指和无名指对子宫下段进行正确识别
修复子宫切口
问：渐进式手术法基本操作步骤？
答：首先通过膀胱血管(上极)的逆行结扎实现止血，其次通过宫颈 - 阴道交界处(下极)结扎子宫颈血管实现止血。 选择性断流术只选择性阻断胎盘植入区域(盆腔腹膜下部分)的支配血管，以免除子宫动脉周围的结扎或栓塞。
问：渐进式手术法有什么缺点？
答：总的来说，渐进式手术法比其他保守治疗方法的重现性差，其有效性更取决于实施的医生。
问：如何降低未来妊娠PAS疾病的复发率？
答：完全清除被胎盘侵入的子宫肌层，使用周围健康肌层组织修复子宫，将降低未来妊娠PAS疾病的复发率(2/108例)。
4.2 '3-P'方法
问：“3-P法”新型PAS疾病子宫保留法目的？怎么做？
答：最近提出了一种称为“3-P法”(Triple- P procedure，3-P)的新型PAS疾病子宫保留法[4,55]。该方法的目的是切除伴有PAS疾病的子宫肌层，重新构建缺损子宫，并避免切开胎盘血管静脉窦。该方法的主要步骤包括：（1）胎盘上缘的围术期超声定位；（2）盆腔血管阻断术，包括术前放置动脉球囊导管（髂内动脉前段）；（3）不尝试去除整个胎盘、切除大片子宫肌层，以及随后的子宫修补。如果涉及膀胱后壁，应将侵入膀胱的胎盘组织留在原位以避免膀胱切开术。
问：“3-P法”的安全性和有效性如何？
答：对比3-P术实施前[n=11]和后[n=19]的两个时期，预估的平均失血量和输血率并没有差异；然而，3-P术组产后出血率和子宫切除率较低[4]。这种技术需要更大规模的研究来证明其安全性和有效性。
4.3 填塞技术
问：宫颈翻转填塞怎么做？有效吗？
答：小样本病例研究也报道了压迫缝合线的成功使用[56-60]， 将子宫颈翻转到子宫腔内并将宫颈前部和/或后部缝入子宫下段的前壁和/或后壁，使子宫颈成为一个自然填塞物[61]。40例患者中，38例宫颈翻转后成功止血。该技术所需的平均时间为5.4±0.6分钟。观测到的并发症包括2例在随后的子宫切除术中膀胱损伤，1例伤口感染。
5 建议
表2. 对PAS疾病保守疗法的建议
建议
资源环境
证据水平和推荐力度
原位保留胎盘对于有意愿保留生育能力并同意在足够专业的医院密切随访的产妇是一个选择
高
中等，强
应弃用根除性手术或强行徒手去除胎盘
所有
高，强
对产前已诊断PAS的患者进行保守治疗时，术前应通过超声确认胎盘的确切位置，同时应准备好紧急子宫切除术的相关设备和专家手术团队
高
中等，强
胎儿娩出后，只有在无穿透性胎盘植入时，手术医生才可以小心地通过适当牵引脐带及使用宫缩剂尝试去除胎盘
所有
低，强
术后应预防性使用抗生素治疗(阿莫西林和克拉维酸，或者青霉素过敏情况下的克林霉素)，以尽量减少原位保留胎盘的感染风险
高
低，弱
除非有更多证据证明其有效性和安全性， 目前不建议使用甲氨喋呤
高
中等，强
不建议常规预防性手术或者放射介入性子宫动脉阻断术
高
低，弱
没有足够的证据推荐使用MRI和/或血清β-hCG监测保守治疗的病例
高
低，弱
应告知欲再次妊娠患者，PAS疾病再发风险高
所有
高，强
一步保守手术的可重复性低于其他保守治疗方案，主要因为止血的疗效取决于操作者
高
低，弱
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