临床上，在脑梗死、视神经脊髓炎的患者中，我们有时会问到打嗝的病史，或者患者在住院期间也会出现顽固性呃逆。那你知道这里的顽固性呃逆意味着什么吗？又应该如何处理呢？此处，我总结了几篇文献，并结合自身的临床体会带大家共同解读“打嗝”。
什么是顽固性呃逆？
“呃逆”俗称“打嗝”，官方的定义[1]为“膈肌、肋间肌等辅助呼吸肌的反复，不自主的，痉挛性收缩，伴吸气期声门突然关闭，空气迅速流入气管内，发出特异性声音”。一般来说，我们生活中常碰到的急性呃逆每次持续数分钟至数小时，当呃逆持续大于2天，我们称之为顽固性呃逆，本文也都依照此概念阐述（也有文献称大于2天叫持续性呃逆，大于1月叫顽固性呃逆[2]）。
呃逆的产生机制及原因？
呃逆的产生被认为源自“呃逆反射”的兴奋[3]（图1）。在这个反射通路中，传入神经包括迷走神经，膈神经或交感神经，呃逆中枢位于颈髓（C3-C5），脑干（延髓，位于呼吸中枢附近，所以呃逆可以是视神经脊髓炎的极后区症状，且脑梗病人出现顽固性呃逆要当心！），网状激活系统和下丘脑，传出神经包括膈神经（至膈肌），副神经（至肋间肌），喉返神经（至声门）。
图1[10].“呃逆反射”的解剖示意图。任何影响大脑、纵膈、胸腔或腹腔内脏都能刺激迷走神经或膈神经，从而兴奋位于网状激活系统、延髓及颈髓的“呃逆中枢”，继之引起纵膈及其他呼吸机的痉挛性收缩（传出神经用红字表示）。
因此，任何影响到该反射的因素均可引起“呃逆”。最常见的原因是饱餐一顿后导致的胃胀。但其中最需要引起关注的是超过2天的呃逆。对于顽固性呃逆，各种文献中提到的可能病因有100多种，但大多都局限于个案报道，表1中便列举了相对常见的病因以供参考。
源自中枢神经系统的病因中，较常见的是脑血管事件，颅内肿瘤和外伤。且呃逆很少是疾病唯一的症状，通常可以见到其他神经系统局灶性体征。源自周围神经系统的病因中，胃肠道疾病最常见。胃食管反流和膈疝常表现为顽固性呃逆，需要注意的是，胃食管反流也可以同时是呃逆的结果（呃逆可以抑制胃肠道蠕动，从而减小食管下括约肌的压力）。心血管疾病中，心肌缺血，心包炎和主动脉瘤常和顽固性呃逆相关。其他病因如电解质紊乱、氮质血症、高血糖以及药物等都可通过影响神经功能引起呃逆。此外，一些药物如苯二氮卓类、鸦片类和激素的副作用中都包括呃逆。一些操作比如镇静、插管、胃内充气后也可出现。精神性的呃逆是排除性诊断，尤其当睡眠中患者也存在膈肌反复收缩时。
碰到顽固性呃逆如何处理？
1.去除原发病因。对于顽固性呃逆，这应当是最重要的一条。而当病因不明或者短期内不能迅速纠正原发病因时，则可以进入接下去的经验性治疗。
2.经验性治疗。对于急性呃逆，一般会采用物理方法，这些方法的中心原则就是打断“呃逆中枢”。其中最常见的包括屏气，Valsalva动作或向一个袋子吹气等，其中文献中报道最有效的时屏气（膈肌放松，血CO2分压升高）。
对于我们所关注的顽固性呃逆，我们多采用药物治疗（总结见表2），这些药物的原理是抑制反射弧的传导。最早用于顽固性呃逆的药物是吩噻嗪类药物（比如氯丙嗪），它属于第一代抗精神病药，作用机制是阻断下丘脑、延髓的多巴胺传递。其疗效被多个临床研究所支持[5,6]，但长期使用会有锥体外系症状（D2受体阻滞）、嗜睡（H受体阻滞）、体位性低血压（α受体阻滞），口干（M受体阻滞），体重增加等副作用。其他机制类似的药物包括氟哌啶醇、奥氮平也可用于顽固性呃逆，但副作用更多更大。
胃复安(甲氧氯普胺)属于D2，D3受体阻滞剂，除此之外还是5-HT4受体激动剂。 D2 受体广泛存在于延髓极后区、黑质纹状体以及胃肠道，胃复安因此可以通过可以通过极后区D受体产生止吐作用，通过外周D受体产生促胃肠蠕动，从而治疗顽固性呃逆[3,7,8]，且有不少研究证明效果不错。在副作用方面，其嗜睡副作用相对更小。短期用不会有太严重的副作用，但长期用同样存在锥体外系副作用。吗丁啉（多潘立酮）也是D受体阻滞剂，但不进入中枢，因此副作用小，但其用于治疗呃逆的循证依据不足。
巴氯酚是GABA-B兴奋剂，被广泛用于肌松，因为它可以缓解骨骼肌痉挛，且可以抑制迷走神经，从而减少食管下括约肌的松弛，且被许多临床研究证明有效。副作用大多轻微且短暂，包括嗜睡、共济失调等。
抗癫痫药也被用作顽固性呃逆的二线治疗。这些药物通过抑制兴奋性钠离子通道（比如苯妥英，卡马西平）或者增强GABA作用（比如加巴喷丁，丙戊酸）从而减少中枢神经系统兴奋性递质的传导。目前对于源自中枢神经系统的顽固性呃逆，可单独或联合使用这类药物。副作用依据不同药物不同。
其他药物包括卡维地洛，安非他明，阿米替林等。这些药物可以治疗呃逆的疗效多局限于个例报道，机制不明，因此不被广泛推荐。笔者在临床上还听说过用利他林（中枢兴奋剂）治疗呃逆的，可能是通过是膈神经过度兴奋从而达到抑制状态，疗效不知。而对于苯二氮?类药物，虽然小剂量苯二氮?类可诱发呃逆[9]（机制同酒精导致的中枢兴奋），经皮下或静脉给药的大剂量苯二氮?类药物可以控制呃逆。但只要原发病因未去除，一旦撤药呃逆仍会反复。
另外，催眠、针灸、周围神经阻滞等非主流方法也被用于顽固性呃逆，但尚缺乏高质量证据。
Take-Home Message
1.持续几分钟的呃逆通常可以自限，不用处理，或者可以用物理方法解决。而持续几天甚至几个月的顽固性呃逆则需要用药物治疗，同时寻找病因。
2.呃逆的产生与“呃逆反射”的过度兴奋有关，因此该反射弧上的任何异常皆有可能产生顽固性呃逆，其中胃肠道疾病是最常见的原因。
3.顽固性呃逆的药物治疗首选巴氯酚和胃复安，此外加巴喷丁和氯丙嗪也有较好效果。但注意，胃复安和氯丙嗪由于其副作用不被推荐用于呃逆的长期治疗。
参考文献
[1] Krakauer EL, Zhu AX, Bounds BC, Sahani D, McDonald KR, Brachtel EF. Case records of the Massachusetts General Hospital.Weekly clinopathological exercises. Case 6-2005. A 58-year-old man with esophageal cancer and nausea, vomiting, and intractable hiccups. New England Journal of Medicine 2005; 352(8):817-25
[2] Emilia N Moretto, Bee Wee, Philip J Wiffen, Andrew G Murchison.Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database of Systemic Reviews 2013. Issue 1. Art. No.: CD008768
[3] Friedman NL. Hiccups: a treatment review. Pharmacotherapy 1996; 16: 986-95
[4] Newsholme Davis J. An experimental study of hiccup. Brain 1970; 93: 851-72
[5] Davignon A, Larieux G, Genest J. Chlorpromazine in the treatment of stubborn hiccup. union Med Can 1955;84: 282
[6] Friedgood CE, Ripstein CB. Chlorpromazine (thorazine) in the treatment of intractable hiccups. J Am Med Assoc1955; 157: 309-10
[7] Hiccups Rousseau P. South Med J 1995;88:175-81
[8] Wang T, Wang D. Metoclopramide for patients with intractable hiccups: a multicenter, radomised, controlled pilot study. Intern Med J 2014;44: 1205-9
[9] Marhofer P, Glaser C, Krenn CG, Grabner CM, Semsroth M. Incidence and therapy of midazolam induced hiccups in paediatricanaesthesiaPaediatrAnaesth 1999; 9: 295-8
[10] M. Steger, M. Schneemann& M. Fox. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups Aliment PharmacolTher 2015; 42: 1037–1050
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