病例故事
常先生今年62岁，近日因缺血性脑卒中（俗称“中风”）被送到医院急诊。经诊断，常先生患有房颤，而且是无症状性房颤——房颤中的“沉默杀手”。
无症状性房颤通常指无症状，但通过各种心电检测方法证实存在的房颤。此类房颤患者平时没有任何症状，一般是在例行体检、因其他疾病就诊时，或发生严重并发症后才发现的。由于不知道患有房颤，患者不接受抗凝治疗，因此其发生血栓栓塞的风险大大增加。
房颤：21世纪“高大上”的心血管流行病心房颤动（房颤）是指心房电活动紊乱，心肌不能规律收缩。近年，全球房颤患病率不断升高。2013年《循环》杂志的一篇文章指出，全球共3350万房颤患者，占全球人口的0.5%，提示“房颤正在全球流行”。
何谓房颤的“高大上”？“高”是指患病率高，我国房颤患者超过1000万，是全球第一患病大国。“大”是指危害大，房颤导致生活质量下降，多种疾病发生风险增加；“上”是指患病人数有快速上升趋势。
哪些原因可导致房颤
基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等均可引发房颤，长期饮酒、过度劳累和吸烟也是常见原因。
房颤一般会经历以下进程：房性期前收缩（房性早搏）→房速→房扑→阵发性房颤→持续性房颤。进展快慢因人而异，有人需数十年，有人在短时间内即发展为持续性房颤。总体而言，只要活得足够长寿，人人都有患房颤的可能。
房颤有哪些临床症状
房颤患者的临床症状差异较大，有人无症状，有人症状严重。最常见症状包括心悸、疲乏、呼吸困难、运动耐力减低和头晕。
有症状的阵发性房颤患者，很多会出现无症状性发作；一些持续性房颤患者的症状也是间断性的。甚至有些人（尤其是男性）只是在例行体检或因为其他疾病就诊时，才偶然发现房颤，被称为无症状性房颤。
据估计，无症状性房颤的发生率约占总体房颤的10％～40％，多数是老年和持续性房颤患者。某种意义上说，无症状性房颤比有症状的房颤更危险。无症状就不会及时治疗，发生脑卒中或心力衰竭的可能性就更大，不少患者是发生脑梗死后才发现房颤的。
房颤如何治疗
房颤的治疗策略包括病因治疗、节律控制、室率控制及抗凝。
1. 病因治疗
病因治疗至关重要，积极治疗基础心脏病或者原发疾病，更易令房颤转复为窦性心律，并长期维持。
2. 节律控制和室率控制
节律控制是指用抗心律失常药物、导管射频消融术和（或）心脏外科手术来维持窦性心律。
室率控制是指利用药物来阻断或延迟房室结的传导。室率控制可改善心排出量，有效减轻房颤症状。
上述两种方法都能改善房颤症状，但到目前为止，从改善生存率的角度，任何一种方案都不能说更具优势。如何个体化选择治疗方案，需要临床医生与患者共同商榷和选择。
耶鲁大学 Krumholz 教授的名言：“最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保他们的决定并非出于无知或恐惧”。
3. 射频消融术
《经导管消融心房颤动中国专家共识》建议，对于症状明显的阵发性房颤，导管射频消融术可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗方法；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管射频消融术可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。
4. 抗凝治疗
预防血栓并发症是房颤治疗最重要的内容。房颤患者因为容易发生血栓脱落，所以更容易发生缺血性脑卒中，调查还发现其发生率随年龄增加而增加。
⑴ 华法林是主力军
华法林作为使用长达半个世纪的抗凝药物，在房颤栓塞预防方面发挥了不可磨灭的作用。然而，我国华法林的临床应用严重不足，既往资料显示华法林的使用率仅为2%；而美国的房颤患者华法林使用率为60%～70%，欧洲近期的数据表明，抗凝药物使用率达到80%以上。
⑵ 新型口服抗凝药物有望取代华法林
华法林的效果受药物和食物影响大，其起效慢，治疗窗口（药物的最小有效剂量到中毒剂量之间的剂量差值，治疗窗口越窄说明该药安全性越差）窄，必须频繁进行血液监测。
新型口服抗凝药物的问世，有可能改变房颤抗凝的现状。新型口服抗凝药使用一般为固定的剂量，无需抽血监测INR值（INR是从凝血酶原时间和测定试剂的国际敏感指数推算出来的。
INR中文称为国际标准化比值。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的凝血酶原时间具有可比性，便于统一用药标准），且与药物、食物相互作用少。
目前，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等新型口服抗凝药物已陆续进入临床。研究显示，新型口服抗凝药物的有效性等于或优于华法林，出血并发症（尤其是颅内出血）明显低于华法林。
刘力松
内科学(心血管病)博士 副教授 硕士研究生导师
北京和睦家医院心内科 主任医师
中国康复医学会心血管病专业委员会 委员
中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会 委员
专业特长
高血压、心血管常见疾病及危重症的诊断和抢救治疗，冠脉介入治疗
出诊时间
周一、周二全天
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