长期昏迷病人的促醒疗法

长期昏迷病人系指病人处于“死不了，活不好”的状态，给家庭带来了严重的经济负担和压力。随着基础研究和临床工作的不断深入，近年来对长期昏迷病人有了一些新的认识，治疗上也取得了一定的新进展，提升了促醒治疗的水平和质量。现综合介绍如下供参考。 资

【治疗原则】

1.病因治疗。积极的病因治疗是为首要。否则将会加重昏迷程度和影响病人的苏醒。

2.脑保护剂治疗。长期昏迷病人的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基损伤等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞的进一步受到损害。

3.保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷病人的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。除应加强吸痰护理工作外，必要时应及时予以气管切开术、加用机械咳痰机和室内空气过滤机，有利于呼吸、给氧 吸痰工作和肺炎的防治。       

4.防治感染。昏迷病人抵抗力低下，易引起肺部及尿道感染。故应选用广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小者为宜；同时加用免疫增强剂的药物治疗，以提高疗效。

5．预防和控制高热。由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染易引起的高热，会加重对病人脑神经的损害和影响意识的恢复，应采用物理降温、药物降温或联合使用的疗法予以处理。

6.预防和控制癫痫。脑部损伤极易引发癫痫，尤其是癫痫大发作可进一步加重脑神经细胞的缺血缺氧和影响其功能的恢复，故应早预防、早治疗。由于抗癫痫药物多有中枢镇静作用，长期大量使用反而会加剧病人的意识障碍而易造成临床诊疗上的困难，故应使用较小剂量和对意识障碍影响较小的药物为好。

7.加强营养和保证水电平衡。昏迷病人的能量消耗是正常人的140%-250%，足够的营养支持水电平衡的保证是昏迷病人康复的基本条件二应予以足够的重视，同时应给与足量的多种维生素和微量元素。

8.继续并发症、伴发病和基础病的防治。如坚持对心肝肾等主要脏器的并发症、伴发病和原有基础病的防治，定时翻身及皮肤护理防止压疮的发生，出现尿潴留者应及时予以导尿处理，使用胃黏膜保护剂预防应激性胃溃疡，行脑室（或椎管大池）-腹腔分流术治疗脑积水等。    

【药物治疗促醒】    

目前主要有儿茶酚胺激动剂、胆碱能激动剂（包括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。

1.儿茶酚胺激动剂。 儿茶酚胺激动剂能减轻脑部的病理性抑制，提升中枢神经系统的兴奋性、脑灌注压和脑血流量。 泰舒达和溴隐停等激动剂，则是选择性作用于多巴胺受体的突触后膜，使其增强对多巴胺的敏感性和增强多巴胺的疗效。

2.胆碱能激动剂。石杉碱甲（哈伯因）是最近从我国石杉科植物千层塔中分离出来的一种高效可逆的胆碱酯酶抑制剂。他克林（其代谢产物为维那克林）为另一新型可逆的中枢胆碱酯酶抑制剂，口服后可进入中枢神经系统，且持留时间较长。

上述2药均可口服，对改善认知、记忆及行为作用明显。胞二磷胆碱为常用的胆碱能激动剂，可较大剂量的静脉滴注或肌注；能增强有关的网状结构功能，对锥体束也可起兴奋作用，使受损的运动功能得以恢复；还可扩张血管床，增加脑血流量。

3.盐酸纳洛酮（金尔伦）。其化学结构与吗啡相似，对阿片受体亲和力比吗啡大，能阻止吗啡样物质(内啡肽)与阿片受体结合，故成为阿片碱类解毒剂。可予肌肉或静脉注射。

  4.其他药物。 如神经生长因子、神经节苷酯、脑复康、脑活素、腺苷钴胺、依达拉奉、克脑迷、氯酯醒、细胞色素C、ATP、 银杏叶制剂等，对长期昏迷病人的预后转归有其一定的积极疗效，但在综合治疗中已常使用了此类药物。

【高压氧舱治疗促醒】

是指在大于1个标准大气压的高压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。临床实践证实高压氧可以：①纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应。②降低颅内压，减轻脑水肿。③改善脑微循环。④改善脑干网状激活系统功能，故具有促进昏迷觉醒的功效。目前认为，高压氧治疗开始越早效果越好，但应注意治疗中的病人安全。

【紫外线照射和充氧自血治疗促醒】

 一次抽取病人静脉血200ml~400ml经一定波长紫外线照射和充氧10分钟后立即回输给病人一种疗法。每天或隔天一次，10次为一疗程。能明显增加血氧含量，增强体质，促进神经和免疫功能，而起到促醒辅助作用。此疗法比高压氧舱治疗更加迅速、安全和价廉。

【氢气皮下注射治疗促醒】

通过皮下注射高纯度（99.9999%）氢气1oml1~2次/日，或隔日椎管内注射一次，10天为一疗程。

具有清除自由基、抗感染的明显效果，而起到促醒辅助作用。根据我们近年的动物实验结果提示有增强抗癫痫的效益。

【电刺激治疗促醒】 

神经电刺激包括脊髓电刺激、深部脑刺激（俗称“大脑起搏器”）、周围神经刺激（包括正中神经刺激、迷走神经刺激等）。目前认为对长期昏迷病人的促醒具有一定疗效，只要病情需要和容许值得试用。

【针刺治疗促醒】 

一旦病情稳定和病情许可，可适当考虑给予治疗，据说对促醒有辅助疗效。

【其他治疗促醒】

如：①如视觉（不同颜色的光线）、听觉（不同频率的声音和音乐）、嗅觉（香臭等气体）、味觉（酸甜苦辣等食物）的刺激疗法、②被动运动疗法、③按摩治疗、④理疗（热疗、水疗）等，也为常用的辅助促醒措施。

尽管目前国内外对长期昏迷病人的治疗方法较多，到目前为止还没有能明确加速长期昏迷病人恢复意识和感知能力的特异性疗法。故对长期昏迷病人单纯依靠一种治疗是不够的，应早期积极实施综合治疗为好。

再长期昏迷病人的促醒疗效的个体差异性很大和需要一定的时间，方能达到集小胜为大胜的目的。切忌急于求成或过早地宣布促醒无效为要。