妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识（第一部分）

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妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识（第一部分）

中华医学会围产医学分会

中华医学会妇产科学分会产科学组

《中华围产医学杂志》编辑委员会

一、概述

1.巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）特性：CMV属疱疹病毒科，其结构与其他疱疹病毒相似，内有双股DNA，由核衣壳蛋白包裹，外层为含有糖蛋白的脂双层膜。CMV主要在成纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞内复制，几乎存在于人体各种器官和组织，并可经尿液、唾液、血液、痰液、精液、乳汁、宫颈分泌物和大便排出。

2. CMV的传播：CMV感染者和潜伏感染者是传染源。主要通过密切接触（包括性接触）、消化道传播和母胎垂直传播。CMV IgG阴性人群是易感者，目前我国育龄妇女易感者占5%~10%[1-2]。CMV感染无季节性，但与人种、社会经济发展程度、卫生状况等密切相关[3]。

3.成人CMV感染特点：CMV感染潜伏期为28~60 d（平均40 d），原发感染后2~3周可检测到病毒，多数人可产生抗体，但不能完全清除病毒，会发展为长期带毒或潜伏感染。机体免疫功能正常者，通常无临床表现；机体免疫功能低下时，如器官移植、长期使用免疫抑制剂、合并人免疫缺陷病毒感染及妊娠等，体内病毒复制可再度活跃，即再激活；也可再次感染外源病毒，即再感染。

二、妊娠期CMV的感染状况

不同国家CMV感染率差异较大。欧美发达国家孕妇CMV IgG阳性率40%~83%，新生儿出生时感染率0.5%~1.3%[3]。我国北京地区正常孕妇CMV IgG阳性率89.1%~94.9%，CMV IgM阳性率0.7%~1.7%[1-2]。通过巢式聚合酶链反应法检测北京地区新生儿脐血CMV DNA，并进一步检测新生儿尿液确定，先天性感染率为0.23%[2]；2010年至2012年江苏常州地区新生儿先天性感染率为1.59%，其中82%为无症状感染，但未对感染婴儿进行随访[4]。2007年至2014年南京及周边地区因胎儿严重畸形而终止妊娠的436例中，仅1.6%确诊CMV感染[5]。

妊娠期CMV活动性感染分为以下3种类型：原发感染、再激活和再感染。原发感染为孕前不久或孕期初次感染CMV，感染前孕妇体内不存在CMV IgG。再激活和再感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源病毒。只有CMV IgG阴性者才可能发生原发感染，IgG阳性者只可能发生再激活或再感染。

三、CMV感染对子代的影响 

CMV通过胎盘、母体分泌物及乳汁传播给子代。孕期CMV经胎盘垂直传播感染胎儿，称先天性感染或宫内感染，是胎儿最常见的病毒感染之一。胎儿感染后可表现为无症状、轻微或严重后遗症，甚至死亡。新生儿生后通过接触母体分泌物或母乳喂养感染CMV常无症状，数月后转为潜伏感染状态[6]。早产儿更易通过母乳感染CMV。孕期CMV感染对子代的影响与母体感染类型有关，原发感染引起的胎儿感染较再激活或再感染者的病情重。

1.原发感染：孕期原发感染孕妇的胎儿先天性感染的发生率为30%~50%，且感染的严重程度差异大[3]。其中10%~15%受累胎儿可出现后遗症。原发感染孕妇随孕龄增长，胎儿先天性感染发生的可能性增加，在孕早、中、晚期宫内传播发生率分别为30%、34%~38%和40%~72%，但孕中晚期感染后致畸风险明显降低，孕早期发生严重的胎儿先天性感染的可能性大[7]。妊娠前3~8周CMV原发感染的宫内传播的发生率为8.3%[8]。

CMV宫内感染的胎儿超声检查可见肠管回声增强、侧脑室增宽，颅内钙化灶，也可表现为胎儿生长受限、肝脏钙化点、小头畸形和胎儿室管膜下囊肿等[9-10]。对孕期原发感染母亲的子代平均随访4.6年发现，25%可出现感觉神经性耳聋、智商＜70、脉络膜视网膜炎、癫痫甚至死亡等[11]。

2.再激活和再感染：美国孕期CMV再激活和再感染的发病率约高达13.5%[7,12]；而北京和江苏地区为0.7%~2.1%[1-2,4]，但我国现缺乏全国性的统计资料。CMV IgG阳性的妇女，其中0.2%~2%孕期可能因再激活和再感染引起宫内感染，但胎儿出现严重后遗症少见。孕期再感染CMV孕妇的子代中，不足1%出生时出现相应症状，约8%在2岁时可出现后遗症，如耳聋、脉络膜视网膜炎、轻微的神经系统后遗症（如小头畸形），14%在5岁时出现上述后遗症，无子代在随访期死亡[13-14]。

3.母体感染CMV后对胎儿的影响程度：母体CMV感染后的胎儿受累程度并不相同，胎儿可以不受感染，或受感染的胎儿没有症状，或胎儿感染后出现不同的病理表现。同时，准确诊断母体感染也不能预测是否会发生胎儿先天性感染，而是需要进行产前诊断。母体CMV感染的多胎妊娠中胎儿结局的不同，提示即使是相同的母体环境，胎儿受累程度亦存在个体差异[15]。

四、孕前及孕期是否需要进行CMV筛查

1.孕前筛查：建议有条件的育龄妇女进行孕前筛查IgG和IgM，以明确孕前免疫状态，有助于区分孕期感染类型。对于孕前活动性感染的妇女，可暂不受孕；间隔6个月后可受孕。CMV IgG抗体筛查阴性的妇女，可引起重视并采取一定的保护措施。

2.孕期筛查：不建议对孕妇常规进行CMV筛查，有以下原因。（1）我国目前育龄妇女CMV IgG阳性率＞90%，孕期原发感染少见。已有的胎儿畸形研究中，因CMV感染所致罕见，缺乏全面筛查的卫生经济效益分析。（2）我国各地区CMV IgG和IgM检测方法不一致。对于定性检查，检测可靠性尚需进一步提高。（3）CMV IgG和IgM均阳性，抗体亲合力处于高低亲合力之间时，难以确定是原发感染还是再激活或再感染，且许多机构不能检查亲合力。（4）即使确定宫内感染，在缺乏胎儿影像学检查异常表现的情况下，也难以确定进一步的临床处理。（5）筛查孕妇CMV IgM有局限性，可能与其他病毒有交叉反应，感染后长时间持续低水平阳性，需动态检测IgG变化。

五、孕期哪些情况需进行CMV筛查及其如何筛查

1.具有以下情况的高危孕妇[3]需进行CMV筛查：（1）胎儿超声检查提示以下异常：胎儿生长受限、脑钙化、小头畸形、室管膜囊肿、脑室增宽、肠管强回声、肝大或钙化、腹水、心包积液、肾脏强回声、胎盘增厚或钙化、胎儿水肿等；（2）孕前曾进行病毒筛查，明确CMV IgG阴性者，孕20周前需要复查。

2.筛查方法：同时检测外周血CMV IgG和IgM抗体。因只检测IgM时易出现假阳性，特别是低滴度阳性者，故不能只检测CMV IgM，且有条件地区应尽可能采用定量检测方法。必要时，间隔3~4周后复查，以动态监测CMV IgG。不能确定感染类型者，应行CMV IgG抗体亲合力检查。

供稿人：王谢桐

稿件编辑：高雪莲　夏乐

微信编辑：张芙蓉

审核人：李晔