急性心肌梗死多支血管闭塞

萍矿总医院 黄江

病例摘要

主诉

黄某，男，57岁，工人。于2016年01月24日11：50分因突发胸痛、胸闷3小时入院。

现病史

患者3小时前突发胸痛，送入急诊后反复室颤，电击三次。

既往史

高血压史6年，未规律服药。否认有糖尿病、高脂血症。肾病综合征3年。

个人史

吸烟20余年，平均每天20支。无早发心血管疾病家族史。

查体

体温：36.4℃；脉搏：98次/分；呼吸：20次/分；血压：90/60mmHg；神志清楚，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。

辅助检查

血糖：11.8mmol/L

心电图检查：

初步诊断

急性前壁、下壁心肌梗死

冠心病

心功能1级（Killip分级）

肾病综合征

术前处置+CAG

拜阿司匹林300 mg

替格瑞洛180 mg

阿托伐他汀80 mg

盐酸替罗非班0.15 ug/kg/min持续泵入

PCI策略

先左前降支，后右冠

手术力求快速、精简、少用造影剂

左前降支PCI

右冠PCI

术后随访

术后第一天无尿，收缩压在80-90mmHg。多巴胺持续泵入

术后第二天尿量600ml，收缩压在90-96mmHg。去甲肾上腺素持续泵入

术后第三天尿量2400ml，收缩压在90-110mmHg。去甲肾上腺素持续泵入

术后第四天停用去甲肾上腺素转普通病房。

术后心电图

术后多次随访未发作胸闷、胸痛。

讨论

• 当急性心梗为多支血管同时闭塞时，应根据患者血管条件采取不同的治疗策略；

• 手术应力求简单快速有效；

• 当急性心梗为多支血管同时闭塞时，IABP应该为常规植入；尽管病例1安全度过了心梗急性期，但未行IABP植入可能增加心血管风险。

专家点评

急性心肌梗死合并多支血管急性闭塞临床上属于危急重症，比较少见，这些患者在临床上常会伴有心源性休克和猝死的发生，预后较差。出现多支急性闭塞的原因有两种情况：（1）多支血管斑块同时破裂然后急性血栓形成；（2）一支血管急性血栓闭塞以后血流动力学的变化引起另一支血管血流量的降低，从而导致急性血栓的形成。在该例患者中，由于患者危重，没有来得及行IVUS检查，两支血管闭塞的具体原因不清楚。对于这样的患者，行急诊PCI时最好有IABP支持，并在术中给予血栓抽吸，以最大程度的降低无复流的发生，因为在这种情况下一旦出现无复流，可能引起患者生命体征的不稳定，给患者带来不可估计的后果。

总的来讲，术者处理该患者及时、有效，术前给予替格瑞洛及Gp IIb/IIIa可以快速起到抗血小板作用，急诊PCI技术策略合理，术后药物治疗恰当，最终挽救的患者的生命，改善了患者的预后。如果能够术中给予血栓抽吸及IABP可能会更好。

马剑英，山东人，副主任医师

中华医学会心血管病学分会代谢性心脏病学组委员，硕士研究生导师，卫生部冠心病介入培训基地培训导师。曾获得山东省优秀青年岗位能手及第七批省市援疆工作优秀个人荣誉称号。主要从事冠心病的介入治疗，尤其擅长冠心病慢性完全闭塞病变的介入治疗。承担十二五科技攻关子课题、国家自然科学基金及复旦大学青年基金各一项，已发表文章30余篇，第一作者SCI文章6篇。参加编写实用内科学等专著。