患者58岁，14岁月经初潮，平素月经规律，周期28天，经期3天~4天，G3P3，结扎30年，无痛经史，无高血压病史，无糖尿病史，无潮热盗汗。近半年月经频发(15天~20天)，在10月份后半周期给予甲羟孕酮4mg×14天，停药5天后，于11月17号来月经，月经第四天检查结果如下：甘油三脂4.04mmol/L，PRL596.50uIU/ml，FSH18.83mIU/ml，LH7.80mIU/ml，E211.78pg/ml，P0.14ng/ml。
问题：
1.甘油三脂高还可以继续口服甲羟孕酮直到没有撤退性出血吗？
2.如果口服甲羟孕酮也没有撤退出血了，可以改为贴松奇加曼月乐吗？能否补充到70岁？
3.泌乳素需要复查吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师答：
首先我们来了解一下绝经相关激素治疗(MHT)。现在我们国家提倡为了提高绝经后生活质量，进行激素治疗，为什么呢？大家都知道在古代，人的寿命是非常短的，所以那时候的人，很少有人能体会到绝经症状的。现在我们的生活越来越好了，我们的寿命也越来越长了，全国平均寿命大概在79岁~80岁左右。目前在我们国家，绝经后的妇女人数在2亿左右，大家想一想，全世界有几个国家的人口能达到2亿？正因为我们国家有2亿的绝经妇女，所以说绝经后健康问题不容忽视。大家知道吗？在我们女性身体中，最早衰退，死亡的器官就是我们的卵巢，也就是说，我们的生命还在延续，但是卵巢早早就不工作了，那么卵巢有什么作用呢？它来分泌我们女性激素，雌激素和孕激素。雌激素可以维持女性外观，更重要的是它可以保护我们的骨头，保护心血管，保护大脑，女人从头到脚都有雌激素的受体，可见雌激素对于女人多么重要。
在绝经前有月经的时候，女性心血管的发病率仅为男性的1/10到3/10，而绝经后缺乏了雌激素的保护，心血管疾病成为绝经女性死亡率最高的疾病；绝经以后，我们身材越来越矮了，大概到70岁的时候，我们要降低7到10公分左右，这是因为绝经后缺乏了雌激素，骨质严重疏松，椎体压缩，导致身材变矮；女性老年痴呆的发病率是男性的5到6倍，而如果在绝经早期即启动激素治疗，随着使用年限的延长，老年痴呆的发病率是逐渐下降的，当使用10年以上女性老年痴呆的发病率和男性的发病率基本相平了。所以说，当绝经以后，卵巢不工作了，不分泌雌激素了，那我们补充最低的、有效的、天然的雌激素，对我们女性来说，利要远远大于弊的。但是一定要注意，在进行绝经后激素治疗的时候，要有三大适应证：当有更年期症状的时候，当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候，为了预防骨质疏松或者是存在骨质疏松的危险因素的时候，还必须排除禁忌证，注意慎用证(在国外只有禁忌证，没有慎用证)，同时还必须强调在治疗窗口期(窗口期是年龄小于60岁，绝经小于10年)才能使用。为什么要设置治疗窗口期呢？因为只有在窗口期的时候，使用激素治疗，利要远远大于弊。给大家举个例子，我们以心脏冠状动脉为例，如果绝经后没有雌激素的保护，随着年龄的增长，低密度脂蛋白逐渐沉积在血管壁上，血管逐渐变窄，动脉粥样斑块形成，而如果在绝经的早期补充了雌激素，雌激素可以抑制动脉粥样斑块的形成，可以改善血脂，那么我们的血管变化不大的，而如果在绝经10年以后使用激素治疗，此时由于血管没有雌激素保护，已经形成了动脉粥样斑块，血管内径变窄，使用雌激素时，它可以使血管扩张，其实血管扩张是有利于血压降低，血流通畅，但是大家想一想，如果我们在已经有病变的血管上使用雌激素，那么这个血管一扩张，已经形成的动脉粥样斑块是不是极容易脱落，从而形成血栓，所以说激素治疗只有在窗口期，利是远远大于弊的。
大家往往谈激素色变，如同见到了瘟神或者毒药一样。其实大家仔细想一下，我们脑海里的激素就是以前常用的肾上腺皮质激素如：地塞米松、强的松等这些激素，这些激素确实会导致发胖，导致骨质疏松、股骨头坏死等危害，但是大家知道吗？在我们人体内已经确定的激素就有二百多种，这些激素是我们生命所必须的，但是这些激素不能过多也不能缺乏，比如说甲状腺素过多就会患甲亢，甲状腺素过低就会患甲低，一样的当绝经以后缺乏了雌激素，补充最低有效的天然的激素对我们来说是利远远大于弊的。绝经后激素治疗对改善任何年龄绝经相关的血管舒缩症状都是最有效的，2013年IMS关于绝经后激素治疗的最新推荐：绝经激素治疗的安全性很大程度上取决于年龄，小于60的健康妇女，有明确的适应证，无禁忌证，应用激素治疗基本上不用考虑安全性的问题。所以只要合理使用，严格掌握适应证，禁忌证，在窗口期使用，受益要远远大于风险。
绝经相关激素治疗分为：对于没有子宫的患者每天都使用雌激素(MHT补充孕激素的唯一目的就是为了对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用)；对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗和雌孕激素连续序贯治疗。也有复方制剂如克龄蒙或者芬吗通；不来月经方案：每天都使用雌激素和孕激素不间断，复方制剂安今益，同时利维爱也是不来月经的方案，也就是说：不管是来月经方案还是不来月经方案，我们的目的就是要把雌激素补进去来保护我们的骨头、保护心血管、保护大脑等。
绝经激素治疗时，大家最担心的三个问题：
1.发胖的问题：关于发胖的问题给大家举个例子就非常明白了，大家想一想，我们是在年轻的时候身材比较好呢，还是绝经后的老太太身材好呢？肯定是年轻的女性身材好，为什么？因为她这个时候雌激素分泌正处在旺盛时期，雌激素可以使她的乳房丰满，使她的曲线更优美，而绝经以后，缺乏了雌激素，身材就走样了，形成了苹果型肥胖。在有月经的女性中，女性肥胖应该是梨型的肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性的肥胖叫苹果型肥胖，脂肪主要囤积在腹部，苹果型肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易得代谢性疾病，如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。当绝经以后，缺乏了雌激素，就形成了苹果型肥胖，不仅不利于美观，更重要的是不利于健康，而如果绝经以后使用激素治疗，有利于改善血脂，减少苹果型肥胖，使曲线优美。但在临床上有些人服用了激素补充以后确实会发胖，那是因为在没有补充激素的时候，患者往往痛苦于更年期的一些症状如睡不好、吃不好，但是用了激素治疗以后，症状消失，很舒服、睡觉，食欲都好了，当然就会长胖一些。但有很多的大样本研究都证明在使用激素治疗的时候体重并没有明显的增加。
2.血栓的问题：我们中国人要比欧美国家有两个最大的特点，一个是我们患血栓的风险非常低，第二个是乳腺癌的风险也是非常低的，如果有血栓的高危因素，可以使用经皮的雌激素，因为口服的雌激素它有肝首过效应，此时可以提高血液凝集性，导致血栓风险增大，而如果使用经皮的雌激素，比如松奇，吸收入血后，直接进入体循环，没有肝首过效应，血栓风险是非常低的。
3.乳腺癌的问题：亚洲人的乳腺癌发生率是比较低的，美国女人乳腺癌的发生率是中国人的6倍。欧美国家女性乳房比较偏大，她们的成分是脂肪多，腺体少，这种比率就比较容易得乳腺癌，这是和她们基因有关系的，而我们中国人恰恰相反，腺体多，脂肪少，这种比率乳腺癌的发生率就比较低。一个乳腺癌细胞发展到临床上B超或者钼靶所能查到的结节需要几年或者十几年的时间。那么如果在使用激素补充的时候，患者乳腺上没有癌细胞，则不会诱发癌细胞生长的。而如果在使用的时候，已经有了一个癌细胞，在使用激素补充的时候，有可能会加速它的生长，但是，这种可能性都不及肥胖或饮酒对乳腺癌的影响。绝经激素治疗乳腺癌的风险与雌激素关系不是很大，主要是孕激素，所以建议使用纯天然的孕激素，包括黄体酮、地屈孕酮都可以，利维爱甚至可以降低乳腺癌的发生。绝经激素治疗在欧美国家使用率为30%~40%，而我们国家的使用率仅为1%~2%。总的来说，我们所担心的发胖，血栓的风险，乳腺癌的风险，对于中国人来说，风险都是比较低的，只要合理使用，严格掌握适应证，在窗口期使用，风险还是比较小的。
4.激素补充治疗对于恶性肿瘤术后是否能用呢？
(1)阴道鳞状细胞癌是可以使用的；(2)宫颈癌：鳞癌可以使用，腺癌是不可以的；(3)子宫内膜癌：早期一期二期是可以用的；(4)子宫肉瘤：子宫平滑肌肉瘤是可以使用的，而癌肉癌，子宫内膜间质肉瘤是不可以使用的；(5)卵巢癌：卵巢上皮癌：浆液性卵巢癌，粘液性卵巢癌，是可以用的，子宫内膜样腺癌是不能用的；(6)卵巢恶性生殖细胞肿瘤：术后是可以使用的；(7)卵巢性索间质细胞瘤：颗粒细胞瘤是不能用的，其它的是可以进行激素治疗的。
绝经后激素治疗，到底用多长时间呢？那要根据不同需求来决定，如果患者为了改善更年期症状，那使用一年或者二年就可以了；如果是为了保护骨头，保护心血管，保护大脑，那么需要5年，10年，或者20年，也就是说，每年进行体检只要没有禁忌证，益处大于风险，就可以一直用下去。另外大家要明白，所谓的窗口期是针对使用口服雌激素或者经皮雌激素，而对于局部问题局部解决，患者只有局部的泌尿系统问题时，使用欧维婷，或者更宝芬等，即阴道局部放置雌激素是没有时间限制的，相对来说是比较安全的，更可况现在多使用的更宝芬乳膏，它含的雌激素为普罗雌烯，普罗雌烯是唯一不被粘膜所吸收的雌激素，使用时更安全一些。
患者58岁，属于晚绝经，此时，我们要高度警惕子宫内膜病变及乳腺相关问题：
1.患者现月经紊乱，目前做相关检查，排除了器质性病变，首先考虑为排卵障碍，因为卵巢的储备功能降低，到了月经中期，雌激素就不能对LH产生正反馈的作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在雌激素的作用下就会发生不规则出血，子宫内膜病变。缺什么，补什么，定期补充孕激素即可。患者甘油三脂比较高，在调整月经周期时，同时要到内科降血脂治疗。但是如果考虑以后进行绝经相关激素治疗，当排除了器质性病变，放置曼月乐会更放心一些，因为曼月乐吸收入血少，比较安全。
2.绝经后激素治疗用多长时间呢？只要每年检查一次，没有禁忌证，获益大于风险，就一直用下去，没有时间限制。
3.此患者想在绝经后使用松奇加曼月乐环，我觉得这个方案也是可行的，因为患者甘油三脂高，血液粘稠度比较高，血栓风险比较大。使用经皮的雌激素松奇，没有肝首过效应，直接进入体循环，血栓风险是比较低的，而且口服雌激素可以使甘油三酯升高，而使用经皮的雌激素可以降低甘油三酯，而对其它血脂无明显影响。
4.患者泌乳素稍微高一些，泌乳素是一个应激激素，任何的刺激，比如说劳累，恐惧，瞌睡等都可以导致泌乳素升高。患者泌乳素升高并不多，可以暂观察，但如果想复查，因为虽然泌乳素在整个月经周期变化并不是很大，但是在月经早期，它的分泌是最低的，泌乳素是查低不查高的(月经2到4天，10点到11点之间，嘱患者不打瞌睡，不要紧张，静坐半小时，复查泌乳素)，也就是说泌乳素有一次低即为正常，如果患者真的存在垂体微腺瘤或大腺瘤，她的泌乳素每次查都是高的(此时需要排除HOOK现象，也叫钩子效应，比如患者有垂体大腺瘤，而且核磁已经证实，同时又有明显的临床症状，但是有时查的泌乳素并不是很高，这时有可能发生了钩子效应，此时需要把血液稀释后再查，才能查到真实的泌乳素水平)。
5.同时给以补充钙及维生素D，降低骨量低下，骨质疏松的风险。
文章提供：李艳(太原市妇幼保健院)
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