子宫腺肌病临床表现及其分型

作者：张信美

基金项目：国家重点研发计划（2017YFC1001202）；国家自然基金面上项目（81471433，81671429）
作者单位：浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006
电子信箱：[e-mail]

子宫腺肌病是指有生长功能的子宫内膜腺体与间质侵入子宫肌层导致子宫肌层局限性或弥漫性增生肥大的一种雌激素依赖性妇科良性疾病。该病多发于生育年龄妇女，近年发病率呈现上升趋势，但发病机制至今仍然不清楚。子宫腺肌病的诊断技术包括超声与磁共振等影像技术，但因其最后诊断仍然依赖于病理组织学。同时，1/3患者可无任何临床症状。因此，如果单纯按影像技术来诊断子宫腺肌病，那么就可预见相当部分较轻微的子宫腺肌病在临床上被忽略了。显然，具有典型子宫腺肌病患者的临床症状与体征对于病灶轻微的子宫腺肌病的临床诊断显得特别重要。子宫腺肌病的典型临床表现是过去教科书所谓的“三联征”和生育能力低下。所谓“三联征”其实是痛经、月经过多以及子宫均匀性增大的总称。然而，子宫腺肌病病灶可以是局限性也可以是弥漫性，因此，子宫腺肌病的增大子宫不一定是均匀性的，因而目前均不提子宫均匀性增大，而仅提子宫增大。另外，由于目前影像学诊断技术的进展以及人们生活方式的改变，子宫腺肌病的临床表现可出现多样化趋势以及不典型的临床症状，值得临床医师重视。

1  临床表现

虽然子宫腺肌病患者的典型临床表现可有继发性痛经且逐渐加剧、月经过多、子宫增大以及不孕，但大部分子宫腺肌病患者却不同时具有上述三（或四）种临床症状，而往往是先出现上述的一种或者二种临床症状。痛经是子宫腺肌病的特有临床症状，但也只出现在2/3的患者身上，通常认为可能与子宫腺肌病的病灶类型有关。患者开始往往只有月经来潮时才出现下腹正中疼痛，此时往往需要与原发性痛经相鉴别，然后随着时间的推移，月经来潮时下腹疼痛程度逐渐加重，疼痛时间延长，可出现难以忍受的痛经。之后，患者可在非月经期也出现疼痛，如合并子宫内膜异位症，则患者在非月经期出现的疼痛更重，同时其发生的机会也更大。子宫腺肌病由于子宫增大可导致患者月经过多，理论上讲子宫腺肌病的子宫越大，则患者的月经量也越多，但由于子宫腺肌病的子宫大小与子宫腔大小往往不符合，显然，子宫越大，则患者的月经量不一定越多。除了月经过多外，患者还可出现月经不规则以及经期淋漓不净等症状，这其实也是反映子宫腺肌病病灶类型与患者临床症状的相关性问题。生育能力低下是子宫腺肌病患者的典型临床表现，据统计，20%以上的子宫腺肌病患者合并不孕，患者妊娠后可出现流产和死产以及不良妊娠结局包括胎膜早破、早产、胎盘早剥和前置胎盘等并发症，目前，子宫腺肌病患者的生育能力低下越来越受到重视。另外，子宫腺肌病的子宫增大可压迫邻近器官引起临床症状，如压迫膀胱可引起尿道症状。

2  子宫腺肌病分型

子宫腺肌病的分型除自1882年Cullen提出至今仍然沿用的弥漫型与局限型子宫腺肌病两种类型外，其他的子宫腺肌病分型目前仍然争论。尽管如此，有几种子宫腺肌病分型方法对于临床研究仍然具有指导意义，因此，这里仅简单描述几种与临床研究相关的子宫腺肌病分型方法。

2.1    子宫腺肌病临床症状与病理相关性的分类法    1972年Bird等按子宫内膜腺体浸润肌层的密度将子宫腺肌病分为轻、中及重3种类型。轻度指在子宫腺肌病病灶中每个低倍视野可见有1～3个子宫内膜腺体（23.3%），常伴有多量阴道流血，但很少出现疼痛症状；中度是指在子宫腺肌病病灶中每个低倍视野可见有4～9个子宫内膜腺体（57.7%），以疼痛为主要症状，却很少出现阴道多量流血；重度是指在子宫腺肌病病灶中每个低倍视野可见有10个及以上子宫内膜腺体（82.3%），其临床表现为既有疼痛症状又伴有阴道多量流血。但这种分类法需要手术切除子宫后病理确认才能进行分类，显然，这种分类方法对于非手术的子宫腺肌病患者的临床指导意义不大。

2.2    实验动物模型分类法    1998年有学者将在100倍光学显微镜下子宫内膜腺体与间质侵入肌层的细胞计数与浸润深度进行5级量化评分：（1）正常子宫为0级，评0分。（2）子宫内膜间质细胞侵入肌层内层为1级，评1分。（3）子宫内膜间质与腺体侵入肌层内层为2级，评2分。（4）子宫内膜间质与腺体侵入内外肌层结合带为3级，评3分。（5）子宫内膜腺体囊性增生且浆膜层下出现结节为4级，评4分。这种分类方法对于评估实验性子宫腺肌病动物模型建模是否成功以及模型干预疗效的评估有非常重要的意义。

2.3    子宫腺肌病发生与病灶位置进行分类    首先按子宫腺肌病的发生可将其分为原发与继发。所谓原发性子宫腺肌病就是目前找不到原因而发生的子宫腺肌病，这种类型多见于年轻或青春期女性，往往同时合并有泌尿系统的畸形。所谓继发性子宫腺肌病是指基于明确相关因素导致发生的子宫腺肌病，可继发于子宫腔操作、剖宫产和子宫手术后，也可继发于药物治疗或药物滥用包括长期使用雌激素或他莫昔芬后。其次，按子宫腺肌病病灶浸润的位置将其分为子宫体、子宫颈以及子宫外（如腹膜后子宫腺肌瘤）三个亚型。这种分类方法对于按不同子宫腺肌病类型以及不同病灶位置进行不同治疗具有重要临床指导价值。

2.4    子宫腺肌病影像下病灶位置分类    2012年Kishi等按磁共振下子宫腺肌病病灶的位置将其分为4个亚型：（1）Ⅰ型为子宫腺肌病病灶浸润位于子宫的内层，而不会影响子宫的外部结构。（2）Ⅱ型为子宫腺肌病病灶浸润位于子宫的外层，但不影响子宫的内部结构。（3）Ⅲ型为局部浸润性子宫腺肌病病灶包括子宫腺肌瘤与囊性子宫腺肌病，但不影响整体子宫的结构。（4）Ⅳ型为子宫腺肌病病灶呈现不符合上述3种类型诊断标准的子宫腺肌病。Kishi等报道152例4个亚型的比率分别为38.8%、33.6%、14.5%及13.2%。浙江大学医学院附属妇产科医院曾统计304例子宫腺肌病，4个亚型的比率分别为28.7%、37.0%、16.1%及16.1%。提示，子宫腺肌病病灶大部分为Ⅰ型与Ⅱ型。Ⅰ型子宫腺肌病患者如没有生育要求可行子宫内膜切除同时放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，Ⅱ型患者可在腹腔镜下进行子宫腺肌病病灶切除。显然，这种分型对于子宫腺肌病患者的分层治疗以及疗效评价具有重要临床意义。

2.5    子宫腺肌病手术与病理分类    2014年Pistofidis等以腹腔镜手术与病理组织学结合的方法将子宫腺肌病分为4种类型：（1）弥漫型子宫腺肌病，占54%。（2）硬化型子宫腺肌病，占28%。（3）结节型子宫腺肌病，占13%。（4）囊性型子宫腺肌病，占5%。手术方式结果分析发现，弥漫型子宫腺肌病大多以子宫切除为主，占79%，子宫腺肌病病灶切除较少，占21%；从硬化型到结节型再到囊性型，子宫腺肌病的手术方式逐渐以子宫腺肌病病灶切除为主，分别占为83%、100%与100%，而子宫切除的比例逐渐减少，分别为17%、0与0。临床特点分析发现，弥漫型子宫腺肌病患者以月经过多为主，占82%，很少出现痛经，占18%；硬化型子宫腺肌病患者，其月经过多与痛经症状两者几乎均等，分别为42%与58%；结节型与囊性型子宫腺肌病患者则以痛经为主，分别为70%与75%，月经过多相对较少，分别为30%与25%。弥漫型子宫腺肌病患者诊断时的年龄大于结节型与囊性型子宫腺肌病患者，但硬化型子宫腺肌病患者诊断时的年龄与弥漫型、结节型与囊性型子宫腺肌病患者比较，差异均无统计学意义；而结节型与囊性型子宫腺肌病患者诊断时的年龄比较，差异也无统计学意义。但由于这种分型的方法是基于子宫腺肌病的临床病理相关分析，因此，这种分型方法对于子宫腺肌病的术前诊断与治疗仍然缺少临床指导意义。尽管如此，由于这种分型方法明确了子宫腺肌病病灶类型与患者临床症状的相关性，因而在临床上可根据子宫腺肌病患者的临床症状逆向预测子宫腺肌病的病灶类型从而可进行相应的治疗选择。另外，由于硬化型与结节型在大体与病理组织学上的纤维与结缔组织成分的比例描述得不十分清楚，提示，子宫腺肌病的手术与病理分型仍然需要扩大样本进一步研究予以证实。

近年来，随着影像学的进展，采用子宫形态超声评估（MUSA）标准，建立子宫腺肌病超声诊断的统一分类和标准化报告系统日益备受关注。按照子宫腺肌病超声图像下的不同形态、位置、类型以及病灶大小与病变程度建立超声的不同类型子宫腺肌病的分类和报告系统，具体包括以下几个方面：（1）基于MUSA标准的子宫腺肌病图像。（2）病灶位置（前后、左侧位、右侧、基底部）。（3）病灶分为弥漫、局限、腺肌瘤。（4）病灶内囊肿的存在或不存在。（5）子宫肌层受累（交界区、子宫肌层、浆膜受累）。（6）病灶范围或程度（子宫腺肌病影响子宫体积的＜25%、25～50%、＞50%或以分数进行评分）。（7）病灶大小。按上述7个方面总结提出一个统一的不同类型子宫腺肌病超声分类报告系统供临床使用。事实上，我们在临床实践中，经磁共振检查后发现，子宫腺肌病几乎全是弥漫型的，即使是腺肌瘤，也存在广泛细小散在的病灶，同时，子宫腺肌病患者的临床症状与病灶的范围或病灶程度不一定相关，另外，这种分类报告系统相对比较复杂，作为临床超声报告可能是比较繁复，其对子宫腺肌病的临床诊治指导以及与其临床相关性需要进一步的研究评估。

总之，不同的临床目的可以采用不同的子宫腺肌病分型，但准确的子宫腺肌病分型仍然需要涉及病理组织学。因此，目前普遍认可的仍然是子宫腺肌病的临床与病理分类法。就目前而言，子宫腺肌病仍然按子宫肌层内的异位子宫内膜腺体和间质的浸润范围和特征将其分为弥漫型子宫腺肌病与局限型子宫腺肌病（包括子宫腺肌瘤与囊性子宫腺肌病），息肉样子宫腺肌病（包括典型的息肉样子宫腺肌病与非典型的息肉样子宫腺肌病）以及其他良性类型（包括子宫颈内型腺肌瘤与腹膜后腺肌瘤）与子宫腺肌病恶变类型。但由于智能医学的发展迫切需要统一的临床处理策略，因此，获得统一认可的临床子宫腺肌病分型是目前妇科临床的当务之急。随着医学的进步，相信新的普遍认可的且能够指导临床诊疗的子宫腺肌病分型一定会在临床妇科中诞生。（参考文献略）