临床上遇到吸收不良的患者，需要注意这七类疾病奥！
来源：医学界消化频道
编辑：好大一只龙猫
吸收不良综合征是指由于消化、吸收和转运缺陷而引起的食物成分消化异常。它影响大分子营养物质（如蛋白质、碳水化合物、脂肪）和（或）小分子营养物质（维生素、矿物质）的吸收，导致食物成分从粪便中排除过多，出现营养不良和胃肠道症状。
吸收不良综合征可造成腹泻、脂肪泻、腹胀和产气。其他症状与营养缺乏有关。即使摄入充足食物，但患者的体重经常下降。慢性腹泻是最常见的症状，病人常常因此就诊。脂肪泻——吸收不良的标志，每日排出7 g以上的脂肪。脂肪泻的大便有恶臭、色淡、量多并呈油性。重度吸收不良时可见到严重的维生素和矿物质缺乏；症状与特殊营养素的缺乏有关。
1.细菌过生长综合征
小肠细菌过生长发生于肠道解剖改变或胃肠动力紊乱，或缺乏胃酸分泌等情况，可导致维生素缺乏、脂肪吸收不良和营养不良。
诊断：1.C14-木糖呼吸试验或小肠洗出液的定量培养；2.上消化道及小肠造影。
治疗：口服抗生素（多种） 口服10~14日的抗生素。经验型方案包括四环素（250 mg，2次/天），阿莫西林/克拉维酸（250~500 mg，3次/天），头孢氨苄（250 mg，4次/天），甲氧苄氨嘧啶——磺胺甲基异恶唑（160/80 mg，2次/天），和甲硝唑（250 mg~500 mg，3~4次/天）。抗生素应根据细菌培养和药敏试验而作调整。
2.碳水化合物耐受不良
碳水化合物耐受不良是由于缺少一种或多种肠道酶所致的某种碳水化合物不能被消化的疾病。症状包括腹泻、腹胀和胀气。
诊断：详细询问病史并行食物激发试验，通常可以诊断乳糖不耐受。患者通常有不耐受牛奶和奶制品的历史。如果患者腹泻慢性或间歇性发作，粪便呈酸性（PH＜6），也应怀疑该病，并以氢气呼吸试验或乳糖耐受试验来确诊。
治疗：饮食控制。避免摄入含有不能吸收糖类的饮食，酒能控制碳水化合物吸收不良（如乳糖酶缺乏的患者，食用不含乳糖的饮食）。但因为乳糖吸收不良的变异很大，许多患者每日可以消化多至12盎司的牛奶（含18 g乳糖）而无症状。患者通常能耐受酸奶，因为它含有内生性乳糖杆菌产生的适量乳糖。对希望饮用牛奶但有症状的患者，可以通过市售的乳糖酶来预消化牛奶中的乳糖，现在事先处理过的牛奶在市场上能买到。酶制剂应作为一种辅助而非替代的方法，用于饮食限制的患者。乳糖不耐受者必须补充钙制剂（1200~1500 mg/d）。
3.乳糜泻
乳糜泻是一种免疫介导的遗传性疾病，由于对麸质蛋白不耐受，导致肠道黏膜炎症，最终引起吸收不良。症状以腹泻和腹部不适为主。
诊断：临床症状、体征及实验室结果提示营养不良时要怀疑到本病。家族性患病是很有价值的线索。如果患者缺铁性贫血但无明显的消化道出血，强烈考虑是否存在乳糜泻。确诊需要取十二指肠第二段的小肠黏膜。活检发现绒毛缺失或缩短（绒毛萎缩），上皮细胞增多，隐窝增生。但这些表现也可以出现在热带口炎性腹泻、严重的小肠细菌过生长、嗜酸细胞肠炎、乳糖不耐受和淋巴瘤。
因为活检结果缺乏特异性，血清标志物有助于诊断。抗麦胶蛋白抗体（AGA）和抗肌内膜抗体（EMA，一种抗小肠结缔组织蛋白的抗体），各自的特异性及敏感性均＞90%这些标志物也可以在乳糜泻高发病人群中进行筛查。
治疗：用无麦麸饮食治疗（避免含小麦、黑麦或大麦的食品）。麸质的使用时如此广泛（例如市售的汤类、调味剂、冰淇淋、热狗），所以患者必须有一份详细的食物清单以免误食。病人需要得到营养师的专业咨询，参加乳糜泻支持团队。无麦麸饮食治疗起效很迅速，症状可在1~2周内缓解。即使摄入很少量的麸质也会妨碍病情的缓解或导致疾病复发。无麸质饮食治疗后3~4个月需复查小肠黏膜活检。如果仍然不正常，需考虑绒毛萎缩的其他病因（如淋巴瘤）。
根据营养素缺乏的情况补充维生素、矿物质及补血药。对于成人，包括口服硫酸亚铁300 mg，1~3次/天、叶酸5~10 mg，1次/天、补钙，及任何一种标准的多种维生素制剂。
4.小肠淋巴管扩张症
小肠淋巴管扩张症是小肠黏膜内淋巴管梗阻或畸形的一种疾病。主要影响儿童和年轻人。症状包括那些吸收不良的症状，水肿和生长发育迟缓。
诊断：通常需要内镜下小肠黏膜活检，显示特征性的黏膜和黏膜下层淋巴管显著扩张。另外，淋巴管造影（通过足静脉注射造影剂）也能显示异常的小肠淋巴管。
治疗：畸形的淋巴管无法纠正。支持治疗可采用低脂饮食（＜30 g/d）、含中链甘油三酯的高蛋白饮食。补充钙和脂溶性维生素。肠段切除或将畸形的淋巴管与静脉吻合，可能有助于治疗。
5.短肠综合征
短肠综合征是指小肠广泛切除而引起的吸收不良症。症状取决于剩余小肠的长度和功能，但腹泻可以很严重，营养缺乏也很常见。肠道广泛切除的常见病因是克罗恩病、肠系膜血管梗死、放射性肠炎、癌症、肠扭转和先天性畸形等。
治疗：术后很短的时间内，腹泻会非常严重，电解质丢失明显。患者往往需要全静脉营养，并严密监测水、电解质（包括钙、镁）水平。术后一旦稳定，排便量小于2 L/d，应逐步给予等渗的含钠和葡萄糖溶液口服（与WHO推荐的口服补液盐配方类似）。
广泛肠道切除（剩余空肠＜100 cm）和严重水、电解质丢失的患者终身需要全静脉营养治疗。空肠长度超过100 cm的患者可经口获取营养物质。能很好地耐受膳食中的脂肪和蛋白质，与碳水化合物不同，后者是肠腔渗透压的主要成分。少量喂养可降低肠道的渗透负荷。
餐后发生腹泻的患者需要在餐前1小时服用止泻药。餐中服用消胆胺2~4 g能够减少胆酸吸收不良性腹泻。如果确实存在维生素B12缺乏，需要每月肌注B12。
6.热带口炎性腹泻
热带口炎性腹泻是一种获得性疾病，可能由于感染，特征为吸收不良和巨幼细胞性贫血。常见症状为急性腹泻伴发热和全身不适。
诊断：凡在流行地区居住或旅游过，且有具有红细胞性贫血及吸收不良症状的患者应怀疑是否患有热带口炎性腹泻。确诊有赖于上消化道内镜行小肠黏膜活检。特征性的组织学改变通常累及全小肠，可见绒毛变钝，伴上皮细胞和固有层慢性炎性细胞浸润。需排除乳糜泻和寄生虫感染。
治疗：口服四环素250 mg，每日4次，持续1~2个月，然后根据疾病严重程度和治疗反应，每日2次，维持6个月。第1个月内，口服叶酸（5~10 mg，1次/天）同时肌注B12每周1 mg，持续数周。巨幼红细胞性贫血可迅速纠正，临床反应是显著的。按需给予营养替代治疗。约20%的病例会复发。如果治疗4周无效，需考虑其他诊断。
7.Whipple病
Whipple病是一种罕见的由Trpheryma whippelii菌引起的全身性疾病。主要症状是关节炎、体重减轻和腹泻。Whipple病主要影响30~60岁的男性，小肠黏膜绝大多数都会累及。
诊断：如果没有明显的胃肠道症状，患者可能被漏诊。对于中年白种男性患者，若有关节炎、腹痛、体重减轻或其他吸收不良症状，需怀疑此病。这些患者需行上消化道内镜下小肠黏膜活检；肠道病变具有特异性和诊断价值。最严重和持续的病变在近端小肠。光镜显示PAS-阳性的巨噬细胞扭曲了绒毛的结构。推荐用电镜确诊。
治疗：未经治疗的病变呈进行性，致死性。许多抗生素都有疗效（四环素、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑、氯霉素、氨苄青霉素、青霉素、头孢菌素）。治疗方案为：先给予头孢曲松（2 g， 静脉注射，1次/天）或普鲁卡因（120万单位，肌注，每日一次）或青霉素G（150万~600万单位，静脉注射，1次/6小时）加链霉素（1 g，肌注，每日一次，持续10~14天）。然后口服甲氧苄氨嘧啶——磺胺甲基异恶唑（160/800 mg，2次/天，1年）。对磺胺类过敏的患者可改服青霉素V钾盐或氨苄青霉素。临床起效快，数天内发热和关节症状缓解。肠道症状通常在1~4周后改善。有些专家不推荐反复行小肠组织活检，因为治疗后巨噬细胞可能存在数年。然而有些专家推荐1年后复查活检。在后一种方案中，需要行电镜检查来记录细菌的情况。复发很常见，可以发生在数年之后。如果怀疑复发，需要小肠活检，以了解细菌是否已经清楚。
本文整理自《默克诊疗手册》。
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