第六章 心理动力学治疗的适应症
主要观点
评估阶段的最后一个部分是提出治疗建议。
我们利用问题→个人→目标→资源模型来制订初始的治疗规划，并以此来指导我们的治疗建议。
·问题——心理动力学特别适用于:
—看起来是由无意识因素引起的问题
—心理功能薄弱或不稳定
·个人——自我功能的基本水平帮助我们决定应该主要使用揭露技术还是支持技术。
·目标——长期和短期目标都要在心理动力学治疗的适用范围之内。
·资源——必要的资源包括时间和金钱，还要具备有空闲的接受过相关训练的心理健康专家。
实证研究显示，心理动力学对于精神病理学的许多病症疗效都很好。
你正在办公室里评估一位病人。是什么让你说出'我认为心理动力学治疗完全可以帮助这位病人'呢?本章探讨的就是这样的问题，以便你了解什么时候该推荐使用这种心理治疗。
什么时候心理动力学治疗可能会带给病人帮助
我们可以用问题→个人→目标→资源模型来决定是否推荐使用心理动力学治疗。要记住，问题是指病人此刻想要治疗的问题，而个人是指一个人应对世界的基本方式的一般情况。虽然我们会分别探查每一个要素，但是最终还是要将它们结合起来考虑，这样才能确定心理动力学治疗是否有可能帮助到病人。例如，有那么一位病人，我们认为，他的问题可以用揭露无意识内容的方法来解决，但是其缺乏令治疗可行的动机和资源。来看下面的例子:
A 先生来找治疗师咨询，因为他1 6岁的儿子令他很苦恼。一般情况下，他是一个耐心且体贴的男人，他无法理解他和儿子之间为什么总是无休止地争吵。当你在查问病史时，发现，A 先生的父亲有暴力和虐待倾向，A 先生已经和他疏远很多年了。你认为A 先生可能无意识地认同父亲对待儿子的方式，并且揭露这一切可能对他的人际关系有帮助。但是，当你开始就此和A 先生探讨时，他勃然大怒并且说:
1．他一丁点都不像他的父亲，并且
2．他想在三周之内解决这件事。
即便你假设A 先生的问题是他的无意识在作祟，可他没有动机接受这种治疗，而且他也没有热心投入深层揭露治疗所需要的资源。
在下面的章节里，我们将使用问题→个人→目标→资源模型来思考什么时候推荐使用心理动力学治疗。
问题
虽然心理动力学治疗可以解决许多问题［虽然心理动力学治疗还需要进一步的实证研究结果，但是目前已有超过30个随机控制试验的给果为心理动力学治疗对特定心理障碍具有疗效提供了充足的证据。在涵盖了抑郁症(重度抑郁症)、焦虑障碍(广泛性焦虑障碍、社交恐惧)、进食障碍(神经性贪食症)、物质相关障碍( 阿片依赖、可卡因依赖、酒精滥用) 、边缘性人格障碍以及C 类人格障碍的随机控制试验中，心理动力学治疗与认知行为疗法同样有效。来自随机控制试验的证据还表明，心理动力学治疗对躯体障碍和疼痛障碍也有效果。类似的，支持心理动力学治疗的可用数据显示，心理动力学治疗运用于多种问题，包括人格障碍、医学疾病、精神分裂症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑、抑郁、适应障碍、阿片成瘾和可卡因滥用］，但是它其实特别适用于两大类问题:
第一问类题——由无意识因素引起的临床表征
像人际关系差、自我知觉歪曲以及应激反应不当等问题毫无疑问是好多因素交织产生的结果，包括天生的气质特点、早期依恋的影响、创伤体验、心境和焦虑障碍以及认知方面的优势和劣势。但是，根据我们的临床经验，当无意识成分被有意识觉察到后，有一些问题就会得到改善。基于这点，我们可以推论无意识的成分可能是因果中的因。
我们在第二章讨论的，我们可以利用一种发展的模式来看待这种因果关系。随着我们的发展成长，某些情感、愿望、幻想、恐惧和冲突都会使我们面临无法承受的焦虑的威胁。于是，我们就将这些情感、恐惧和愿望排挤到意识之外，以此保护我们远离无法承受的焦虑，但是我们这样是以继续健康发展为代价的。根据我们所压抑的东西的不同，发展受影响的程度也不同。下面有两个例子:
B 女士长期受到母亲的虐待。压抑对母亲的负面情感导致她在信任、自尊管理、依恋能力和其他许多重要功能的发展土统统出现问题。
C 先生有着爱他的父母，但是他总和弟弟争夺母亲的宠爱。压抑他对弟弟的攻击性阻碍了他和同龄男生正常竞争的能力，也影响了他成年后职业生涯提升的某些方面。
由于受虐待的情况比较严重，所以B女士的压抑对她的行为功能影响比C 先生所受的影响更大。在评估适于心理动力学治疗的病人时，我们会寻找由我们看到的问题或隐藏的无意识因素所导致的症状。但是，话说回来，我们怎么能找到无意识的因素呢?有时，我们要从病史中判断——换句话说，病人一开始就为我们提供了线索，暗示出问题与他过去的某些事情有关，这些事情现在又跑出来搅合当前的状况。请看下面的例子:
D 先生34 岁，非同性恋，他形容说自己每次要和女人开始认真交往时就变得焦虑异常。你全面评估了他的自我功能，发现这个男人并没有焦虑或心境障碍。他的自我功能也是相当良好的——他有很好的朋友、很聪明、工作表现良好、也有很好的焦虑和情感承受能力。对照DSM 来看，他一点问题都没有。但是他来找你，就是因为他非常烦恼。你在获取遗传史时发现，他的父亲为了供养妻子和儿子而放弃了当作家的梦想。D 先生说他的父亲慢慢淡出了家庭，于是他的母亲就成为他全部的情感寄托。
当你听到这些时，你就会假设病人对长久关系的恐惧更多来自于他对父母的想法、情感和幻想，而不是现在生活中现实的女性。揭露式心理动力学治疗能够帮助病人意识到这些，并且帮助他将自己的人生向前推进。
但是如果我们没有如此明显地听到事情与一个人的过去有关怎么办?我们该怎样告知病人他的问题与无意识因素有关呢?在这种情况下，我们就要像地质学家那样，依靠地表的线索来发掘地下的结构。什么样的线索可以告诉我们一个人的问题是否可能与无意识因素有关呢?下面这几种诉求内容通常标志着无意识因素在起作用:
·'我很迷惘' ——心理动力学治疗师最常从病人嘴里听到的诉求就是，他们在某些方面感到很迷惘。有的对职业生涯迷惘，有的对爱情关系迷惘——但是无论如何，他们都不知道下一步该怎么走。通常情况下，病人自认为事情停滞不前了，但是我们知道并没有那么糟。我们知道迷惘的感觉通常是由无意识的冲突所引起的。假如有两匹马拉一辆车，一匹向东拉，一匹向西拉，那么即使力量很大，车也无法移动。这就是迷惘。拉车的还可能不只有两匹马。还可能有四匹、八匹——如果它们都以相等的力量向反方向拉，那么结果看起来就是静止不动。这就是我们病人的感觉。请看下面的例子:
E 先生是一位30岁的作家，他说自己似乎无法动笔写第二部小说。他已经积攒了上百页的笔记，可要开始写时却总是僵住。他说他很想写下去;但是，你和他对这些情况进行讨论时发现，很显然，他极度害怕会得到不好的评价，生怕别人说他之前的成功只是侥幸。
E 先生很迷惘，那只是因为在他的无意识中有两种相等且反方向的力存在。一个愿望是继续写第二部小说。而另一个愿望，也就是相等且反方向的力，是对于自己将接受审视的恐惧和害羞。如果他不再写作了，那么他就不再被评论。如果我们能帮助他明白这一点，那么就能帮助他解决这个冲突并将自己的人生推向前进。
·'我的生活很好，除了……' ——有些发展道路受到阻碍的良好线索就是一个人生活中只有一个方面出了问题。特别常见的是，有的人职业道路平坦顺畅，有许多好朋友，但是在亲密的恋爱关系方面却总碰钉子。相对的，有的人在各种人际关系中都如鱼得水。但是职业生涯方面却不尽如人意。当然，进一步的调查会揭示出这背后的故事，但是这种表述通常是无意识暗中操控的良好线索。
· “我不知道我为什么总是……'——持续做出欠佳的选择，特别是对于有的人来说，他们似乎有能力做出更好的选择，这通常是无意识在作祟的标志。想一想，一位充满魅力和智慧的年轻女性，拥有亲密的同性朋友，却总是和已婚男人约会；或者一位认真执著的年轻父亲却总是面临商场上的绝境。
当我们在倾听病人讲述的时候，我们也要开始留心这些线索。它们标志着无意识因素正阻碍着我们的病人在成人世界中更上一层楼。
第二类问题——自我功能薄弱
标志着病人有可能从心理动力学治疗中获益的另一类主要问题源自薄弱或不稳定的自我功能。这类问题可以是急性的(暂时的) ，也可以是慢性的。不论急性还是慢性，有这类问题的病人都可以得益于以支持为主的心理动力学治疗。来看下面的例子:
有一位看似健康且之前适应性良好的21岁大四学生在毕业前几个月来到他所在大学的学生健康中心就诊。他说他刚刚被女朋友甩了，感到非常郁闷，万念俱灰，心神不宁，甚至想要自杀;他还面临着期中考试被'当掉' 的危险。他承认自己还狂喝酒，因为他找不到别的方法让自己镇静下来。他以前总认为自己是个'坚强' 的人，现在却为自己的'全盘皆输' 感到恐慌和耻辱。如果他能顺利毕业，他计划去加勒比读医学院，但是现在他已经开始怀疑这是否是正确的职业选择了。他自己的梦想是学哲学，但是他最近刚刚移民过来的父母认为这'太不实际'了，并且不顾他在医学预科课程中表现平平，也不顾他的医学院入学考试成绩中游，只是极力怂恿他继续学医。
治疗师认为，除了失去女朋友产生的急性悲伤外，这个年轻人可能在无意识地'搬起石头砸自己的脚'，并以此来反抗父母的期望，他应该可以得到揭露式心理动力学治疗的帮助。但是实际上，他此时此刻对于深层理解自己的苦楚兴致并不高，他更希望快速缓解症状以及通过考试。他的生活环境(也许是健康中心的规定)也要求只能进行短期治疗。因此，心理动力学治疗就绝对禁用了吗?并不一定，但是面对病人的急性需求，我们可能要在考虑到导致他行为的无意识思想和情感的同时——不做必要的发掘——使用支持性的方法。
以支持为主的心理动力学治疗可以适用于:
·自我功能基本良好，但在应激条件下自我功能的某个方面暂时衰弱的人。例如:
—新近确诊患有医学疾病: 我们身体功能的伤害一般也会影响到情绪功能。对自我的支持通常能帮助新近得病的病人管理愤怒和丧失这样的情感，并且找到应对改变了的身体机能的方法。
—社会关系剧变:在我们的生活中，突然改变我们与他人关系的事件通常会对自我功能产生剧烈的影响。例如。离婚、父母或配偶死亡、分手和人际关系破裂、离开家、结婚、为人父母、事业变动以及退休。
—其他危机：任何突然颠覆我们基本功能的事件也可能暂时削弱自我功能。其中包括生意失败、财政问题、自然灾害、对身体的威胁或创伤以及法律问题。
—揭露式治疗期间的应激阶段:有时，心理动力学治疗对情绪的调理可能会暂时性破坏一个人的自我功能。这就需要提供一段时间的自我支持才能处理好强烈的情感或焦虑。
·自我长期薄弱的人，例如:
—缺乏心理觉察或求知欲:如果人们长期缺乏能力和动机去思考无意识因素影响他们生活的方式，那么直接指导他们维系功能的治疗通常会有所疗效。
—焦虑承受力差，挫折承受力差，情感管理困难，强烈的分离焦虑:有的人在忍受痛楚时比其他人更感煎熬，他们可能总是需要即刻缓解他们的症状。为自我功能提供支持能做到这一点。
—缺乏信任或有问题的人际关系史: 对于人际关系严重受损以及对他人缺乏信任的人来说，支持自我功能可以帮助他们改善人际关系。
—冲动控制能力差:冲动控制能力差的人一般最好利用支持技术来治疗，至少在刚开始的时候，支持技术可以帮助他们控制情感和冲动，直到病人能谈论它们。这样的病人可能经历着情感风暴；可能暴饮暴食，酣酒或药物滥用；可能自我伤害；可能热衷于危险的性行为；或者可能以失控和不当的方式发泄情绪。
—慢性精神病、心境或焦虑障碍:长期患有严重精神病的人，其现实检验力可能也长期受损，并且冲动控制能力差、焦虑承受力差。在心理动力学治疗中，积极支持薄弱的自我功能可以帮助到他们。
—慢性身体族病: 罹患身体疾病也能慢慢削弱自我功能。原因涉及治疗的压力、心理和生理功能的永久缺失，行为能力的变化；以及周遭的人际关系。支持自我功能通常是促进多种疾病治疗的重要环节，例如癌症、糖尿病、神经退行性疾病以及与HIV相关的病况。
个人
病人在某些方面的基本功能可以帮助我们决定以揭露为主和以支持为主哪种最有效果。正如我们在前面的章节讨论过的，支持性技术能给薄弱的自我功能带来最大程度的帮助，而自我功能较强的最好让他们接受揭露性技术。
我们还必须评估病人的动机和心理觉察能力。虽然大多数人的成人功能都或多或少受到无意识因素的影响，但并不是每个人都有兴趣探索无意识因素，也不是每个人都认为它们与自己现在的问题有关。这并不是说病人永远都不想去理解和不感兴趣。心理动力学治疗的病人是可以塑造的，不是天生如此的——也就是说，我们可以教给病人心理动力学的原理，给他们演示治疗如何起效，以此提升病人从这种治疗中获益的能力。
目标
长期和短期目标都要由心理动力学治疗来完成。当大多数人来寻求治疗时，他们都处于某种危机之中——因此短期目标是首要的。通常，我们都能快速帮助他们解决这些问题，或者只用心理治疗，或者心理治疗和药物治疗结合使用。但是，许多人可能都会认识到他们现时的问题只是更长久问题的一部分。如果不攻克它，他们还将继续活在痛苦中。我们可以帮助病人认识到这一点并将他们的短期目标划入长期目标。看下面两个例子:
短期目标 我只希望下个月不会取消婚礼，能顺利结婚。
长期目标 我需要找到我总是质疑人际关系的原因。
短期目标 我想要我的父亲不再对我啰唆。
长期目标 我需要知道如何与我的父母建立更成人化的关系。
总之，在心理动力学治疗中确立适当的目标可以改善:
· 自我知觉和自尊管理
· 人际关系
· 应对内外刺激(应激)的个性化方式
· 自我功能
(见第七章关于设定目标的更多探讨。)
资源
我们看待自己和他人以及应对内外应激源的个性化方式是经年累月发展起来的。我们的自我功能从童年期开始发展，成型于成年期。所以，改变我们自己需要相当长的时间。如果我们的病人拥有长期目标，那么他们就需要足够的时间参与到治疗当中。虽然诊所提供的心理动力学治疗会降低一些费用，但金钱仍是一个必须考虑的因素。最后，心理动力学治疗还要求有接受过适当训练且能掌控治疗过程的心理健康专家。
一旦我们进行了全面的评估并推荐使用心理动力学治疗，就要准备好开始了。这就是本书第三部分的主题。
推荐活动
对于下面每位病人，你将以揭露为主还是以支持为主开展心理动力学治疗?请给出两点理由。
1．A 女士是一名29 岁的研究生，她因为无法完成论文而来寻求帮助。她形容自己每天走火入魔似的思考着论文的题目，但就是不能坐下来动笔。'论文就像一团乱麻，'她说，'我完全理不出头绪。'她和室友住在一起，她们一起用餐却没什么深交，她说'我周围没什么值得依靠的人' 。她还说她的导师'恨'她，甚至可能会否认她的学术贡献，并把她踢出项目组。她说她的父亲是一位相当杰出的教授，却任职于与她对立的研究所，他对自己的孩子们'期望非常高'而且他'喜爱'的是她的哥哥。她没有抑郁的症状，除了心烦意乱以外，也没有焦虑的其他症状。她说'有些老师'认为她可能像小朋友一样有注意缺陷障碍，尽管她大学成绩很好，但是分心也令她在结构松散的课程上吃了亏。
2．B 先生32 岁，正考虑向他的女朋友Z 求婚。多年来他和不同的女人约会过，他说Z 是他'真正爱上'的女人，而且他也是第一个让他憧憬'与其共同生活'的女人。他的朋友们——许多都是从大学就认识的，也都很喜欢Z 并且鼓励他'搞定'她。但是，他又犹豫了，并且为此很焦虑。他没有报告出任何抑郁或焦虑的症状。有一个人对Z '不那么欣赏'，那就是他的母亲，她担心Z '配不上'她的儿子，因为Z '没有研究生学历'。在最近的几周里，他发觉自己给母亲打电话的次数增多了，好像有点'不自觉'地打过去，他想知道自己为什么会这样。他说，自从他的父亲10 年前去世后，他就觉得要对母亲'负起责任'，过让他既感到'自豪'又有些'忿恨'。
点评
1．以支持为主开始——A 女士的孤独(人际关系问题)、无法开展论文写作计划(认知问题)以及些许的偏执(现实检验力问题)表明，此刻她需要通过对自我的支持来实现治疗。她看起来很聪明(一项优势) ，也存在一些无意识因素在作祟(与父亲之间的竞争、超我的压力) ，但是她首先需要获得对薄弱的自我功能的帮助，以提升现在的自我功能水平。
2．以揭露为主开始——B先生是典型的受无意识冲突影响走入了'迷惘'状态的人。两种冲突的无意识想法——'我爱我的女朋友'和'我需要顾及我的母亲'——正在碰撞并使他找不到前进的方向。他'不自觉地'打电话给母亲，并'想知道'原因，这些事实表示他或多或少觉察到了无意识因素的参与。此时他并没有什么自我薄弱的地方——另一方面，他有很多可以信赖的朋友。揭露的方法或许可以帮助他理解这些无意识因素对他的影响，并且使他能更随心所欲地做出决定。
联系客服
