第九章 发展治疗同盟
主要观点
治疗同盟是病人与治疗师之间的信任关系，并使他们在一起更有效地工作。
有时也称为工作同盟。
研究显示，治疗同盟的状态是心理治疗结果的最佳预测指标。
治疗师必须积极地培养治疗同盟，通过展现:
· 兴趣
· 共情
· 理解
什么是治疗同盟
你曾经尝试改变做事情的方式吗?任何事都可以——你握网球拍的方式、吹长笛的方式、沉思冥想的方式——请说出来。如果有，想想那些经历。无论你多么想改变，也无论你知道这多么有助于你的发球、乐感或内心平静的感觉，即使改变最小的一件事情也是很困难、很令人胆怯的。为了改变，你首先必须放弃旧的做事方法，然后尝试新的方法。这就意味着有一段时间你会处在一种'前不着村，后不着店'的状态——你抛弃了曾经依赖的旧习惯，却还没有习得新的。现在，将对改变一件事的焦虑级乘以一百万，得到的恐怖程度就接近于在改变压力应对方式和复杂且根深蒂固的个性化与人交往方式时，所产生的焦虑了。谁愿意做这样的事情呢?嗯，这正好就是我们要求接受心理动力学治疗的病人做的。就像你必须信任你的教练和老师一样，你的病人也需要相信你能帮助他们顺利渡过心理动力学治疗中可能遇到的艰难险阻。这种信任就称为治疗同盟。如果存在治疗同盟，那么病人就知道即便遇到困难，你也会帮助他。
建立治疗同盟
建立治疗同盟是开始治疗最重要的一部分。许多研究显示，治疗同盟是治疗结果的最佳预测指标。所以，什么是治疗同盟呢?有时，治疗同盟也被称为工作同盟，它是病人与治疗师之间的信任，并使他们在一起更有效地工作。信任是基石。病人相信治疗师是值得信赖的，并且会真心想病人之所想，急病人之所急——所以，即使病人有时会生治疗师的气，他也能够继续和治疗师共同努力下去。
这种信任需要时间来培养——在长期的心理动力学治疗中，甚至可能需要数月——但是在第一次见面时你就可以开始建立治疗同盟。该怎样开始建立治疗同盟呢?我们可以思考一下'治疗同盟铁三角'，即展现兴趣、共情和理解:
· 展现兴趣: 想想你上一次参加宴会时坐在一个陌生人旁边的情景。那个人询问关于你的问题或是谈论关于他自己的事情了吗?一个人对你由衷地感兴趣，那么你也会愿意和他聊天——并且你也会觉得他很在意你说的话。我们可以用很多方式展现我们的兴趣——通过专心(不接电话或查电子邮件) ，通过问相关的问题(不只是'名字、年龄、序列号'这类的问题上通过表现出我们在倾听(追随几分钟前所说的事情。记住细节) ，以及通过目光的接触。你很难想象到记住细节对发展治疗同盟有多么深刻的影响。例如。如果一位病人说：“我昨晚想和爱丽丝一起出去。她是和我一起工作的女生。”你之前曾经听过爱丽丝的名字，于是你可以说：“哦，对，和你一起参加亚特兰大会议的同事。'在治疗开始时，这会帮助病人知道你确实在听他讲话，并且你也投入了足够的兴趣和努力来记住关于他生活细节的各种信息。
· 展现共情:我们的病人通常都遭受着某种痛苦。他们抑郁、离异、失业、担心——我们必须让他们知道，我们理解这些。有时，我们可以用面部表情表现出共情，但是积极主动的共情式言语才是构筑治疗同盟的核心。如果你想向某人倾诉烦恼而他只是一味地点头。那么你可能不会觉得他真的理解你。请看下面的例子:
例1
病人:然后，当着布莱恩的面，我母亲告诉我她讨厌婚礼的所有事情，而且她不想为此破费。我感到备受屈辱，我恨不得找个地缝钻进去。
治疗师:那听起来简直糟透了。然后呢?
例2
病人: 于是我走了进去，他们就在那儿——在我们的床上——卡洛尔和她的教练。我简直无法相信!
治疗师:哦，天哪!那你，怎么办了?
例3
病人:只要我工作的时候看到迪尔，我就会有点胃疼。
治疗师:这种情况持续好几周了。你能告诉我上一次是发生在什么时候吗?
我们所表达出的共情应该反映病人所说的话。一个男人走进房间。看到他的妻子和别的男人在床上，同样也令治疗师感到很震惊——这太具戏剧性了，所以需要强烈的共情回应。另一方面，面对病人对她同事的感觉，则需要治疗师稍微平静但理解程度不变的评语。做一个共情的治疗师在很大程度上如同一个细心的母亲——你倾听病人所说的话，并以稍微变化的方式反馈他的感受。不要害怕表现出情绪——木头人是雪茄店的招牌，可不是治疗室的。表达共情的底线是当病人告诉你的事情需要人性的回应时。就应说点什么。记住，虽然沉默也是一种交流，但在治疗的早期，它所传达的是缺乏共情和兴趣。
· 展现理解:你可能会问：“在治疗开始的时候我如何表现出理解呢?我本打算慢慢来的啊。'这并没什么不对。但是你即便在开始的时候也必须能够理解一些事情。你可能不理解为什么有的人会有长期的人际关系问题或者以自我伤害的方式行事，但是你可以理解那就是他们所做的。说点什么来表示理解吧。即使是在和病人第一次见面的时候。这是让一个人和你一起投入治疗努力的最好方法之一。
下面是几个'理解性评语'的例子，比较适合第一次(或早期)会面。在第一个例子中，治疗师对问题的现状而不是病因表示理解:
听起来，最近这次分手令你感到有什么东西留在你心里，让你很难再拥有长久的人际关系了。
在接下来的例子中，治疗师表达的是对问题的长期性的理解:
在我看来，抑郁的复发让你觉得这将是个长期的问题，而且对此你很难接受。
最后，这个治疗师表示理解病人僵化的防御方式是怎样造成了其人际关系的冲突:
基于某种原因，你发现除了退缩，任何回应你母亲的方法都很难办到——这也使你和她的关系异常紧张。
注意，这些评语有许多共同特点——它们陈述的是假设。而不是定论，它们表达的是对事情的现状，而不是对问题病因的理解。学会像这样明确表达意见是'培育'治疗同盟的关键。
如何知道你和病人什么时候结成了良好的治疗同盟呢?良好的治疗同盟的一个指标是病人积极高效地参与治疗的能力。另一个非常重要的迹象是其对治疗师的焦虑水平较低；相反地，对治疗师产生高水平的焦虑就说明治疗同盟非常脆弱。记住，你是在和病人健康的部分建立治疗同盟。为了牢固的同盟关系，你需要找到这个部分，并向其张开双臂。
当信任成了问题之时
我们该如何与很难信任他人的病人培养治疗同盟呢?以下病人很难相信治疗师是和他们站在同一阵线的：
· 偏执狂
· 难以相信别人对他们感兴趣
· 难以相信别人关心他们
· 觉得承认他们需要帮助非常丢脸
· 认为别人严苛地对待他们
面对这些病人时，不论是在治疗开始还是在整个过程中，我们都必须更为积极地努力构筑治疗同盟，并提升病人的安全感。例如，在心理动力学治疗的早期面谈中，病人说出了下面这样的话:
我在等候区的时候，看到你和其他医生在大厅里昨天。我想知道你们在聊什么。
如果病人通常情况下是信任他人的，你的回答可以表现出对病人想法的兴趣:你能更多地说说你的那些想法吗?
另一方面，如果这个人通常很难信任别人，那么你就需要对潜在的偏执先发制人:我猜想你提起这件事是因为你想知道我是否把我们之间的谈话透露给其他人了——记得吗?我们在这里所说的每一件事都是完全保密的。如果你还是很关心这件事，那我们还可以多聊一点。
对所有的病人来说，积极主动地培养治疗同盟都是开始治疗的重要组成部分。通过下面的练习，你可以实践一下如何说出有助于建立治疗同盟的话语。
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阅读下面每个小片段，写下一两句表达理解和提升治疗同盟的话。
1号病人
一位62 岁的老妇人来到诊所，抱怨和她同住的儿媳妇让她的生活变得很凄惨。病人的内科医生证实，病人每次和儿媳妇激烈争吵过后血压都会升高。你在评估中发现，病人没有轴I 的病症。你还发现病人几乎没有朋友，她告诉你：'他们都只为了自己”。在面谈期间，你开始感到谈话很拖沓，并且病人一味只是抱怨——细数她所有的烦恼。你只能试试看她是否会把什么问题归结于自己，'你觉得你有做过什么困扰到了你儿媳妇的事吗? '你开始认识到，这个老妇人和她儿媳妇之间的问题只是她长期人际交往困难最近期的在现。病人在治疗室并没有在现出特别的高兴，并且说:'你觉得你能帮我什么? '你说……
点评
这是在治疗的很早期阶段——事实上，是第一次见面。表面现象是这个老妇人很痛苦——她感到自己是受害者，很生气而且被误解。即使你认为有潜在的性格问题在作祟，你也要让她知道你明白她所想的就是她的主要问题，所以你可以说:
你真的很痛苦——我认为我们要做的第一件事现是了解在家里到底发生了什么事，因为这对你的打击已经损害了你的身体健。我想，如果我们能了解更多，就能找到如何让事情好起来的办法。
2号病人
一个29 岁的男人具有严重的抑郁症状——过度嗜睡，过量进食，缺乏主动性，难以集中精神，低自尊。他的工作也受到了消极的影响。他还抱怨说他很孤独，感情生活也屡屡受挫。你告诉他，他患有严重的抑郁症，并且建议他开始服用舍曲林进行药物治疗。每天服用150 毫克并坚持了6 周后，他的症状明显缓解——他吃饭和睡觉都趋于正常了，能更好地集中精力，工作也回到了正常的轨道。他觉察到自己的抑郁好些了，并且为此感到很高兴。然而他的人际关系问题依然存在。他开始和一个女人C 约会，是在网上结识的。起初，他对她非常动心，但是当他明显感觉她的品位比不上自己时，就甩了她。虽然他在抑郁的时候总是很守时，但是现在却开始迟到。而且有时候还会问你是否在面谈后还有额外的时间。他说：'我不知道治疗有没有作用——我和女人之间还是存在着一样的问题! ' 你说…
点评
虽然这是治疗的中后期了，但是此刻治疗目标可能要转变一下了。从表面上看，病人感到很受挫，而你要对此表示理解。你可以说:
我想你真的感到很受挫，因为你和女人之间的问题没能像你的心情那么快好起来。但是这确实是治疗中会发生的事情。当人们遭遇危机时会来寻求治疗，他们的症状很快消除了，然后他们还能够更好地看待生活中的其他事情。所以，我们正走在正确的道路上。让我们更多地了解你和C 之间发生了什么事吧……
3 号病人
一位34 的女性来你这里接受精神分析治疗已经6 个月了，你们每周面谈两次。她为解决人际关系困难而来，因为她无法忍受其他人的无能。虽然她认识到这样不好，但是当她在工作中没能得到适当的支持和配合时仍然会盛怒。她觉得你很聪明，很愿意和你一起进行心理治疗。通过你的努力，她意识别她对自己和他人的要求太高了，而且她和同事的相处也好一些了。一天，在一次面谈中，你记错了她的病史，把她和另一个病人搞混了。'我没有伊琳娜姨妈，'她怒吼道。'你有在用心吗? 我真不敢相信……我以为你和他们不一样。' 你说……
点评
病人已经和你结成了良好的同盟关系。你想要传达出她对你很失望的理解。同时帮助她看到这恰好也是她对其他人的体验。你可以说：
对于我记错了关于你的事情你感到很失望或生气，这让你觉得我好像从来都没用心似的。
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