第十章 治疗的中立
主要观点
治疗的中立是治疗师不带强烈评判或偏见地倾听和回应病人的能力。
一般地，治疗的中立概念还涉及治疗师对病人的本我、自我和超我保持相同距离的能力。
治疗的中立对治疗师来说不总是适当的立场。当病人有下列情况时，治疗师需要站在非中立的立场。
· 有伤害自己或他人的潜在可能时
· 物质滥用时
· 参与高危险的性行为时
· 拒绝药物治疗时
· 违反心理治疗的框架时
治疗中的禁欲是指治疗师在治疗时控制自己的需要和欲望的能力。
作为一名治疗师，无论治疗中的中立还是治疗禁欲，都不意味着需要压抑我们自己的人格或者采取一种麻木的态度。
心理治疗师无所不听。对每种味道的幻想、琐碎的故事和不那么琐碎的罪行、色欲、愤怒、嫉妒——应有尽有。这都是每天工作的内容。有些听起来很简单，有些令人兴奋，有些具有诱惑力，有些令人作呕，甚至还有些呆板无趣。如果我们听到的事情没让我们觉得病人或其他人有危险，那么我们就只是听。试着理解，试着做出适当的有帮助的干预。这就是我们的工作。恶意中伤、惩罚、训诫、传教或者在其他方面评判病人告诉我们的事情都不是我们的工作。秉公无私地倾听，理解而不是评判我们听到的内容，这种立场就称为治疗的中立。
技术性中立
不管有多少经验，没有治疗师是绝对中立的。保持中立，就像自由联想，是一项只能元限趋近终点的任务——我们可以为此努力，但无法真的到达终点。长久以来，我们知道了什么样的病人以及什么类型的事情让我们每个人更难以实现这个目标。我们有着自己的价值观、信仰、背景和经历。例如，一位家族曾经历过种族灭绝的治疗师在接待反犹太人的病人时，很难保持中立；而一位失去兄弟姐妹的治疗师在倾听孩子刚刚离世的母亲时，心情也很难平静。这些情况正是督导和个人治疗的用武之地。
安娜·弗洛伊德(西格蒙德·弗洛伊德的女儿)率先提出了技术性中立的概念，也就是治疗师所处的位置应与本我、自我和超我保持同等距离。虽然这听上去相当抽象，但在临床上可谓大智慧。其主要思想就是心灵的各个成分总是在相互冲突，而治疗师要努力不偏向任何一方。
例子
A 先生60 岁，他已经结婚30年了。他的妻子虽然人很好，但在性方面却很冷淡。A 先生感到他活了大半辈子性欲都无法得到满足。现在，他的妻子患上了老年痴呆症，而照顾她的女护士B 寄宿在他们家里，B 比A 先生年轻1 0 岁。A 先生和B 很快亲密起来并且最近发生了性关单。虽然这对于A 先生来说，很兴奋也很满足，但是他也经受着罪恶感的拷问。焦虑和负罪感令他难以入眠，所以他希望得到治疗。
下面是三位治疗师对待A 先生情况的方式:
l 号治疗师认为，A 先生的成年生活相当地性压抑，于是对于他佟于找到满意的性伴侣感到高兴。他告诉A 先生不要有负罪感，应尽情地享受新的关系。
2 号治疗师认为，A 先生之所以感到焦虑是因为他知道自己有些事做错了。他告诉A 先生，他的妻子一生病，他就起了邪念，只要他不停止出轨就会一直焦虑。
3 号治疗师认为，A 先生面临着冲突——一方面，他想要满足长期遭拒的性需求;而另一方面，想要对妻子忠诚并且对性欲有负罪感。他向A 先生如此解籍，并对他说他所休验到的焦虑可能是这种冲突的表现。他向A 先生建议在治疗中谈谈冲突可以帮助他理解自己做出的选择，并最终减经他的焦虑。
在这三位治疗师中，只有3 号治疗师做到了技术性中立。l号治疗师偏袒A 先生的性欲望，而2 号治疗师像在颁布禁令。3 号治疗师将自己摆在中间的位置——他看到了冲突，为病人指出来，但是没有支持任何一边。
偏袒
有时候，心理动力学治疗师的偏袒并没有做错。在下面一些情境的例子中，技术性中立才是不正确的。
· 当病人有伤害自己或他人的可能性时:正如之前提到的，当病人置自己或他人于危险之中时。保护病人和他人的需要胜过技术性中立。
例如，如果一位病人伤害其子女或爱人，那么治疗师需要:
一告诫他停止
一帮助他不要这样做
这其中涉及多种干预方法，例如借助于社会服务机构或医院。
· 物质滥用:如果你听到病人有物质滥用的情况，那么你理应暂时放弃技术性中立的立场，并让他们接受治疗。
例子
一位35 岁的律师前来进行心理动力学治疗面谈时鼻子破了。你留意到这一点，于是问她发生了什么事。她说她不太确定。经过探查，她告诉你她在一次聚会上喝得不省人事。并且醒来时发现自己在一个陌生男人家里。她觉得她可能摔倒了。她透露，周末晚上她经常会喝上七八杯，以前也多次发生过喝高了的情况。你帮助她认识到无节制饮酒是酒精中毒的一种形式，并且告诉她为了让治疗继续下去，她需要去匿名戒酒协会。这种非中立的干预能够挽救她的性命。
· 高危性行为:所有的病人都需要被问询性行为的安全情况。如果病人透露说他们没有安全的性行为。那么你需要告诉他们不要这样。然后，你可以探索这种行为的意图，以及他们对于你指导姿态的感觉，但是不要忘了告诉病人他们必须保护自己。另外。这虽然不是技术性中立。但却是对生命的救助。
· 否认病情:如果病人逃避药物治疗，他们的健康就会有危险，你需要以非技术性中立的方式让他们知道这一点。
例子
有一个34 岁的女人，她的母亲死于乳腺癌，于是她从来不会做乳房造影检查。她告诉你，在乳房自我检查中，她发现左侧乳房中有个小硬块。她说因为按上去很疼，所以她断定这是个囊肿。你试着分析她对乳腺癌的恐惧以及乳房造影检查能揭示什么东西，但是她还是说她可以肯定那是个囊肿。于是你告诉她，她必须去做乳房造影检查，而且你很乐意为她掺荐医生。
你试过按套路出牌，但是失败了——是暂时放弃技术性中立的时候了。
· 违反框架: 如果你的病人想要跨越边界或者偏离框架，那么这就不是保持技术性中立的时候了。例如，如果病人提议在外面碰面或者有身体接触，那么你需要说'不行，这不是我们在心理治疗中该做的事情。' 这虽然不是技术性中立，但却是维系治疗的必要手段。
同样地，当病人无法付酬时，你需要了解其中的缘由——但是如果一直这样，你可能就要提出一个付费的截止日期来保护治疗的框架。
治疗中的禁欲
在心理动力学治疗中，病人和治疗师之间是一种单向的关系。也就是说，是治疗师在那里帮助病人，反过来是不成立的。在心理治疗中，有很多时候治疗师可以轻易满足他们的个人需要——但是那就不能再算是心理治疗了。
例子
1．一个小镇上的治疗师在给当地法学院的院长做治疗。病人得到了心理治疗的帮助并且非常感激。另外，因为他的女儿和治疗师的儿子在同一个高中，所以他知道治疗师还有一个读大学的儿子非常想进法学院。他告诉治疗师，他很愿意竭尽所能帮助她的儿子被法学院录取。治疗师知道自己的儿子很聪明，但是他法学院入学考试的成绩有点不理想。病人的援手为他儿子的录取提供了宝贵的机会。但是，她感谢了病人的好意，并婉言拒绝了，而且他们还一起探讨了这份好意。他们发现病人其实对自己这种表达感激的方式并不舒服，而且他希望学生们能'公乎竞争”。
2．一位刚刚丧妻的治疗师在治疗一位年轻的艺术家。治疗师的妻子曾经是杰虫的科学家，她的仆告还刊登在了报纸土——所以，病人知道她最近去世了。年轻的艺术家总能收到很多开幕式的邀请，于是他邀请治疗师同去。痛苦寂寞的治疗师很渴望和年轻有活力的病人一起，但是他知道这超出了治疗的范围。他向病人在示感谢，婉言回绝，并一起探究这份邀约。话题进入了病人对他孤独的爷爷的感情。
3．在精神科工作了三年的住院医师正在用心理动力学治疗他的第二个病人。他们两个人能找到的见面时间只有星期四晚上7 点——医师在急诊室交班之后。病人觉察到他都有眼袋了，于是在一次面谈时给他带来了一杯咖啡。他太累了所以就接受了——为了准时开始面谈，医师必须从急诊室跑过来，没有时间喝上一杯咖啡。病人下次面谈时又带来一杯咖啡。医师意识到这满足了他的需要，并且他告诉病人虽然这是很好的想法，但是不要再给他带咖啡了。他们探讨了这种互动，并了解到病人在和她母亲相处的过程中有受虐的倾向。
4．一个心理学研究者在私人诊所为一个非常富有的慈善家治疗。这个研究者正需要50 万美元来启动一个新的非常重要的研究中心。慈善家一直在做这类乃至更有意义的捐款子——包括大学的其他方面。病人被治疗得很好，于是非常感激。当病人为另一个研究机构捐助了100 万美元后，治疗师变得很激动也很心烦意乱。在下一次面谈中，治疗师差点就向病人募捐了——但是她忍住了。
在上述每个例子中，对治疗中的禁欲原则的违反已经是箭在弦上了——但是为了保护治疗，治疗师必须制止对自己需求的满足。有的人可能认为，在某些情况下，做了也没什么坏处——如心理学研究者的案例——但是治疗关系的平衡就被彻底改变了。为了保证治疗起作用，病人需要感觉到他是唯一在心理治疗中获益的人。
另外，还有许多复杂的情况。例如，如果你是实习生，你的病人就会知道他们的心理治疗会有助于你的学习。这是现实情况。病人付酬给他们的治疗师——所以治疗帮助治疗师谋生。虽然受教育和收酬金确实满足了治疗师的需要，但是这种满足是框架的一部分——病人选择了去有实习生的诊所，而且心理治疗一般都是付费服务。除了这些，治疗师还通过知道他们帮助了别人、做感兴趣的工作、从病人那里学到新的事情而获得满足——但是这些是任何心理健康或医学专业人员平均预期的满足感。
我们正体验着超过平均预期的满足感的线索包括:
· 一见到病人就特别兴奋
· 在面谈或督导时间外也总想着病人
· 在和病人面谈的日子里精心穿着打扮
· 发生边界超出或边界侵犯(见第八章)
另外，在这些情境中，督导和私人治疗通常是非常重要的。有时，治疗师会因为对病人产生了强烈的情感，而感到羞愧并试图压抑它们——这样做肯定会带来麻烦。取而代之的应该是在治疗或督导中讨论这些感觉，这样有助于揭示产生这些感觉的根源，并且也有助于你更好地理解病人。
中立、禁欲和'木然'
'在治疗的时候你会讲话吗? '第一次做心理治疗的病人这样问你——她的治疗师。你知道你会讲话的，但是病人的问题也不是无中生有的。电影、电视节目和卡通形象的治疗师大都是'扑克脸'、撇着嘴、几乎不说什么话、一副无动于衷的样子。不幸的是，弗洛伊德关于中立的早期观点被人们误解成治疗师应该像机器人那样。相反地，身为治疗师，在保持技术性中立的同时，你可以微笑、皱眉、问问题甚至放声大笑。思考下面的例子:
病人:我并没有暗中监视你，不过你来的时候我看到了，然后我注意到你打了一把特别破旧的雨伞。虽然我不想这么说，但是它看上去真的有点怪异。
治疗师: (大笑并指向她湿透了的鞋子)是的，今天对我来说可不是什么好日子!对于我拿着这么一把寒酸的雨伞你还有别的什么想法吗?
病人:是的。我曾想'你的孩子一定是也拿着好的雨伞”，所以可能我的孩子也没我想象得那么自私。
不要'情感冷漠'，这是必需的。事实上，像这样自然的时刻，能帮助病人牢记他们的治疗师首先是有血有肉的人。作为心理动力学治疗师，除了要做到技术性中立之外，有时候也需要自然的立场。
有的病人自我功能较弱，如果治疗师过于沉默、麻木和迟钝，他们就特别容易焦虑、自卑或多疑——尤其是在治疗的开始和每次面谈的开始时。为这样的病人创造的支持性环境可能要比其他病人更私密、更积极、更敏感、更健谈。特别是如果你的自然风格是沉思和缄默型的，那么你就需要利用更活跃的举动、更温暖的语调或者更丰富的面部表情为这些病人证明你的'存在'。有时候可以开个玩笑、分享观点、讲述你自己经历过的趣事或者吐露更多关于你自己在面对问题时的反应。
例子
你正在用以支持为主的方法治疗一位非常害羞的病人，她正在为将要在工作中做一个重要报告而惶恐不安。她问你当众演讲时有没有这么紧张过。她已经治疗一段时间了，刚来时她都不敢和同事对视，于是你想要支持她刚刚建立起来的勇气。你说'当然，面对最熟悉的同事演讲总是最困难的。”
但是，请注意，采取更为支持性的态度并不是让你不斟酌什么对病人最好就随心所欲地谈论自己。和平时一样，利用你所知道的病人的特殊需要、问题和弱点来决定病人是否能够从当下了解那些关于你的事情中得到最大的帮助。如果不知道该坦露多少或者是否回答某个特殊的问题，那么你可以拖延一下直到获得更多的信息或征询督导的意见。下面的一些话语或许可以帮助你处理关于私人信息的请求:
刚才是什么让你想起那些的?
我可以回答，但是这对你有什么意义吗?
是什么让你那么认为的?
你能告诉我你这个问题背后的深意吗?
常想想，如果你坐在病人的位置上，你想从治疗师嘴里听到什么可以帮助你在保持技术性中立的同时又不失人性。
推荐活动
回答还是不回答
当病人说出下面的话时，你会如何回答?
1．我真的好喜欢你的发型，我能知道你的发型师的名字吗?
2．你离婚了吗?如果你没离过婚，我很难确信你能真的理解我。
3．你在哪儿取得的博士学位?是知名学校吗?你专门从事临床工作还是只做研究?
4．你的办公室为什么会在这么蹩脚的地方?停车太费劲了。
5．你为什么觉得我的梦有那样的意思? 我可不那样觉得。
6．你能给我推荐一本关于心理治疗如何进行的好书吗?
7．你觉得我需要药物治疗吗?
点评
1．不回答——这类问题很明显是在框架之外的。治疗师理应有自己的隐私和界线。不过这类问题可能也会有些帮助，因为这可以将治疗师引向病人对治疗和治疗师的想法和感觉。你可以说:
谢谢你。我知道你只是问我的发型，但是我知道你的问题是否表示你对我或者我的外貌有什么感想呢?
这样的回答暗含着心理教育，因为它有助于提升自我意识以及对治疗师的感觉的兴趣。
2．不回答——和第一种情况相同，这种事情是隐私性的，治疗师没必要公开。但是，这也表现出病人对治疗师是否能够理解他表示担心——于是治疗师可以这样说:
听起来你对于我是否能够理解你以及你未来的前景表示担心。让我们多聊聊这个吧。
3．回答——这是一个正当的问题，也是知情同意的一部分。病人有理由想知道治疗师是在哪里及怎样接受训练的。病人并不都知道治疗师是如何被训练出来的，告诉他们是有好处的。
4．回答——特别是如果这是在治疗刚开始的时候，说些关于你办公室位置的事情是合理的。但是，和前面的问题一样，病人所问的问题表示病人对治疗师或治疗有想法。可以回答说'很抱歉让你很难停车，但是我想知道你对治疗一开始我们应该说些什么还有其他想法吗”。这样能加深你对病人感受的理解。
5．回答——同样，特别是在治疗开始时，弄懂你的话语是有好处的——不妨①解释你的观点②询问为什么没能引起共鸣。
6．回答——这个问题并不能简单回答。非说正接受心理治疗的病人不应该读这方面的书是没有道理的，但是有时，这种阅读愿望其实掩盖了你应该询问的其他关注点。你可以说'关于心理治疗有许多书，但是在我看来，你对于治疗如何发生作用心存疑虑，我们可以就此谈谈。你想从哪个问题开始谈呢? '
7．回答——这是一个直接针对治疗的问题。虽然这样的问题不能引导出更深层次的问题，但是它可能表示病人有了没讨论过的更严重的症状或者感觉不那么好了。我们的病人常常是我们最好的监督者，所以这样的问题可能是非常有用的指航标。
联系客服
