“生命线”简史
血液透析诞生于上世纪三四十年代，第二次世界大战期间，这项技术救活了34位战士，从此它开始应用于临床。
深静脉留置导管——1953 年开始，Selinger 为了做动脉造影，采用导引钢丝经皮插入导管的方法，称为Seldinger技术。1961 年，Shaldon 采用了Seldinger技术留置导管置股静脉进行血液透析，获得了成功。
动静脉外瘘——1960 年3 月9 日，Quinton,Dilland 和Scribner 第一次给一位透析病人实行一种新的血管通路手术，采用两个teflon 管插入邻近的动静脉，并在体外连接起来，可以反复使用。外瘘使用的寿命为7-10 个月，最长的为21年。在国内，改革开放以后，外瘘是我们做的一个必要功课，外瘘在六七十年代的国外，八十年代的中国是血透病人长期血管通路的主要方式。
动静脉内瘘——1966 年，Bresia和Cimino 等首次将桡动脉和头静脉皮下吻合，建立长期血管通路。以后慢慢拓宽到观测，到现在的内瘘主要伴随吻合， 记录显示。我国在1986 年以后，开始尝试做动静脉内瘘。
“生命线”现状
当下，我国血透治疗80%以上仍然使用常规自体动静脉内瘘，这点国外在向我国看齐。标准的动静脉内瘘就是桡动脉——头静脉内瘘，也有做鼻烟壶内瘘（优点：节省穿刺的血管长度；缺点：成熟得较慢，血流量可能不够，通常做的较少）和高位内瘘（尽量少做）。
主要并发症包括栓塞、狭窄、闭塞、瘤状扩张、肿胀手等，我们科对这个问题非常重视，设置专人研究、预防、治疗并发症。
建立血管通路，首先是做自体动静脉内瘘，往往桡动脉是可以的，头静脉较少时，应该做血管搭桥，就是采一个血管过来，但是不一定穿在这个地方，有穿自身和以外的静脉。
如果要做穿刺血管，移植血管内瘘分两种。一是自身血管移植。做内瘘之前，需进行规划，看血管够不够，如果不够，应该先要想好从哪个地方去采，或者是如果没有采，可以用脐静脉，必须把脐静脉采下来备用，也是可行的。二是非生物血管移植，即人造血管。非生物血管移植有几点需要注意，一是搭桥，二是与患者自身的血管连接，其主要并发症是栓塞。
深静脉留置导管是一种安全、有效、快速建立的血管通路方法，分为长期和临时的。优点是手术不复杂、留置后马上可以再使用，没有心肺再循环，无血流动力学紊乱及窃血综合征，而且患者无需经受需长期多次内瘘静脉穿刺的痛苦。
但是留置导管插多以后，并发症也不少。
1.首先是血栓形成。导管要穿破血管壁，壁的内细胞就受到损害，斩掉一个头，慢慢往下长，实际上套管是沿着血管壁套，沿着血管壁慢慢地生长，长到最后血管尾就是一个红血栓。
2.其次是感染。关于导管感染，表现之一是一透析就发烧，不透析不发烧。导管中心水流最快，边上水流较慢，慢的过程中，可以形成一种血浆膜，血浆膜加上抗生素可以控制感染，一般3 到5 个周期后，又可以做透析。想要控制长期深静脉留置导管内感染，可以配制生理盐水4ml+尿激酶1 万u，还有8 万u（2ml）庆大霉素，总量6ml，根据导管内容量充满导管腔，每次透析前抽出，透析后充入封管，共2～5次。
3.最难的是导管纤维鞘。可通过经皮股静脉撕脱术（transfemoral percutaneous stripping）治疗导管纤维鞘。具体指经皮股静脉穿刺，X 线引导下将撕脱套圈套住中心静脉置管周围的纤维鞘后撕脱。也可以在导管内撕脱，即在X 线引导下撕脱套圈从管路静脉端进入出管路末端后反复收紧放松，使纤维鞘脱落。
“生命线”思考
做内瘘一定要有计划
当看到患者，要先对其情况进行判断评估，比如患者需一年内建立通路，医生要跟病人充分沟通，建议提前做好内瘘，并解释清楚原因，比如插管少、花销少。
在这个过程中，能做内瘘的做内瘘，如需要移植，推荐首先使用自体血管移植，并注重搭桥和穿刺。实在不行，再做人造血管移植。把这个做完以后，我们再给他考虑长期深静脉留置导管，要先置入右颈内后置入左颈内。
内瘘成熟期或者临时通路尽量使用单腔颈外静脉植入，外周静脉回路。
内瘘维护非常重要，不管是透视穿刺、动静脉穿刺，还是目前在探索的套管针穿刺，都只是一种方法，但无论采用哪种方法，都与专业医院的穿刺水平、技术的高低，穿刺心态是否平和有关，所以我建议穿刺应该专业化操作，在我们医院目前已经实现了专人穿刺。
最终，如果病人的内瘘20 年、30 年没换，我们的目标就达到了。
专家名片
彭佑铭
医学博士，内科学教授，博士生导师，一级主任医师，中南大学湘雅名医。中南大学湘雅二医院第十任内科主任，第四任肾内科主任。
兼任湖南省血液净化质量控制中心主任；湖南省医学会肾脏病专业委员会候任主委；第八届中华医学会肾脏病分会委员；中国医师协会肾科医师分会委员；中国医促会血液净化治疗与工程技术分会常委。
联系客服
