从医案之中学习治疗糖尿病的遣方用药技巧（二）

原创 cheng'qing'min 程庆民谈消渴 2022-01-12 07:50

      李赛美医案

患者沈某，女，69岁。排尿困难2年。患者2001年4月觉小便困难，淋漓不尽，无尿痛、尿血，口干喜热饮，腰酸，畏寒，双下肢冷麻，大便可，舌淡红，苔白，脉细弱。查尿常规示尿糖6mmol/L，余无异常。当时查空腹血糖为10.4mmol/L，诊断为糖尿病，糖尿病性膀胱炎。曾求治于多名专家教授，予温阳补肾、化气行水等治疗，症状未见明显改善。刻诊:仍排尿困难，淋漓不尽，下腹胀痛，小便时有重坠感，易汗出，双下肢冷麻，心烦，口干喜热饮，舌暗红，苔薄黄，脉细滑。

中医辨证:寒热错杂，膀胱气化不利。处方:予乌梅丸加减。乌梅10克，细

辛3克，桂枝10克，太子参30克（先煎），熟附子15克，花椒10克，阿胶15克，黄连10克，当归10克，怀牛膝15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻10克，黄芪30克，干姜10克。日1剂，水煎服，连服7剂。

二诊。排尿较前顺畅，心烦、口干喜热饮基本消除，下腹坠胀、易汗出、双下肢冷麻较前有所改善。尿糖阴性，空腹血糖8.2mmol/L，上方去连、胶，加白芍15克，王不留行15克，鸡血藤30克，改当归为归尾12克。水煎服，日1剂，连服7剂。

三诊。诸症大减，空腹血糖为6.1mmol/L，药已中的，故又守方继服7剂，诸症消失，病告痊愈。

此病例依然有双下肢冷麻的特点，还有淋病的特点，其脉细弱，可考虑为厥阴问题；此外，患者还有容易汗出的情况，可考虑其人兼有太阳病的桂枝证，或者兼有少阴病、虚劳病的特点。

以前我们多次分析五苓散证的特点，这一患者会不会是乌梅丸合五苓散证呢？从病例记载之中，我们看不到更多的内容，无法凭空推测。

患者上热和下寒的征象都明显具有，基本符合乌梅丸证的特征，又因为患者有淋病小便不利的特点，故而加入了牛膝、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利尿之品，其后又加入了鸡血藤、王不留行、白芍和当归尾等品，似乎意在活血化瘀，以助药力。所处方剂之中还有五苓散的意味，是否对其容易汗出有所益处呢？进而对其淋病以及消渴病均有益处呢？这都是需要我们仔细考虑的问题。

明白了乌梅丸证的应用要点在于四肢凉（尤其是手足寒）和脉微细以后，又具有上热下寒的典型征象，即又有寒热错杂的特点以及可能兼有持久下利的症状，临床就应该选取乌梅丸。

去年，我遇到一位糖尿病患者，初始具有水饮病的特点，用药一段时间以后，其他情况似有好转，但却出现了脚部特别怕冷的情况。这应该是需要改为用乌梅丸进行治疗了，方随证转。如果患者的情况变化了，方剂没有及时调整，也是没有效果的。成功与努力之间，没有必然的联系；成功与方向之间的关系，却是密不可分的。